「下睑露白」

微聚焦超声刀对皮肤松弛的治疗进展

发布时间:2019-06-10 15:38 来源:北美安 编辑:admin

  周晓博,黄 佳,陈向东,杨 军,上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科

  %随着年龄的增长,皮肤松弛与皱纹成为困扰对容 颜有较高要求群体的一大因素。为了适应日益增长的对 于无创紧肤与提拉的需求,各种不同的无创紧肤设备 相继问世,如光子嫩肤、射频及聚焦超声等,其中聚焦 超声技术近年来有较为快速的发展。自 2005 年美国 Ulthera 公司的第 1 台聚焦超声设备问世以来[1],聚焦 超声技术在临床应用的研究相继开展。本文将主要针对 此技术在皮肤松弛中的治疗效果作一综述。

  1.1 聚焦超声技术的基本原理 聚焦超声与应用于影像学检查的超声在很多方面 相似,声波可以无创地穿透皮肤,而聚焦超声的特点主 要是能量高度汇聚并且采用了与超声影像学检查不同 的声波频率[2]。聚焦超声通过特殊的探头将超声的能量 汇聚于皮下的一个微小聚焦点, 在此处产生的热量能够 使组织发生凝固。聚焦超声能无创地透过皮肤直达皮下 组织,如表浅肌肉腱膜系统(SMAS)。此概念于 1976 年 由法国医师Mitz 和 Peyronie 提出, 这是一个覆盖于面部 的扇形结构,为混合的肌肉纤维层,延伸到真皮的纤维 隔连接皮肤,使肌肉可以调节面部表情),在超声能量 汇聚点附近的蛋白会在毫秒内被加热至65 ℃,发生热 凝固而收缩,从而产生即刻的提拉效果。由于聚焦超声作 用部位被加热的范围微小,不破坏局部组织结构,故而 不会影响皮下组织对皮肤的牵张力。真皮组织受到热刺激 后, 胶原纤维逐渐重新生成与排列, 最终达到增加肌肤 弹性与整体改善皱纹的效果[3]。一项检测 Ulthera 超声刀 对于尸体SMAS层效果的试验研究发现, 在面部 SMAS区 域, 超声刀热损伤导致的SMAS收缩程度与超声设备的能 量呈正相关, 且表皮以及 SMAS 下层的组织没有受到损伤。这些发现表明,聚焦超声不仅通过作用于真皮层的收 缩及重建来起到皮肤提升的效果,真皮下的深层组织 (如 SMAS)也起到了一定作用[4]。

  1.2 聚焦超声的分类 目前主要有 2 种类型的聚焦超声应用于医学领域, 高密度聚焦超声(HIFU)与微聚焦超声(MFU)[5]。本文主 要介绍的微聚焦超声采用较低的能量作用于皮肤浅层 组织, 能量 0.4~1.2J/cm2, 频率 4~10MHz,聚焦深度 1.5~ 4.5 mm[6]。尽管其能量较低,但仍然可以局部加热组织 至60 ℃,产生直径1 mm 的热凝固点(TCP),深入真 皮网状层及皮下组织层,不损伤表皮层及毛细血管[7]。 1.3 微聚焦超声的作用特点 聚焦超声以热效应及空泡效应两种方式来使组织 细胞发生变性坏死, 而微聚焦超声仅依赖其热效应[3],加 热目标点至60℃, 这个温度可以使胶原纤维开始收缩, 高聚焦定向在真皮及皮下组织的特定离散区域, 可以产 生离散的热凝固点并且不损伤临近的非目标组织 [7-9]。 此外,微聚焦超声还可以通过热效应导致皮下脂肪组 织的胶原纤维发生变性和收缩,其机制是它破坏了分 子间的氢键导致胶原纤维链的折叠与收缩,形成更加 短而稳固的状态。在此之后, 在热凝固点区域附近的新 生胶原开始形成,对松弛皮肤产生提拉紧致的效果[10]。 相对于现有的激光,射频除皱等方式,微聚焦超声能够 更深地作用于面部 SMAS层,无创提升面部及颈部下垂 的皮肤, 改善皱纹。目前微聚焦超声在国际上已被批准 的适应范围有提升眉毛、 下面部、 颈部及胸上皱纹。 近期, 也正在被尝试应用改善其他区域的皮肤松弛和皱纹, 如 臀部、股内侧和上臂等。

  治疗前患者应彻底清洁皮肤。 由于使用超声治疗时 有一定的疼痛, 一般先用利多卡因或普鲁卡因凝胶对治 疗部位表面麻醉 1 h,表面麻醉后,患者取仰卧位,对治疗区域进行设计和标记。治疗区域可分为:颈部、颊 部、眼眶外侧区、眶下区以及眉区等,每个治疗区采用 对应的标记卡片设计治疗线及治疗点密度。然后于治疗 区域涂抹适量耦合剂以保证超声探头与皮肤的充分接 触。由于全身皮肤的厚度不同,对不同部分需使用不同 治疗深度的探头。以 Ulthera 微聚焦超声为例, 提供了1.5 mm、3mm 及 4.5 mm 共 3 种不同治疗深度的探头。对眼 睑等皮肤较薄的区域可以采用 1.5 mm 探头; 而对颊部、 颈部的皮肤及皮下组织等较厚的区域,可用 3~4.5 mm 探头。最后按照设计的方案与治疗线进行治疗,治疗时 间根据治疗区域大小,一般在 30~90 min 不等[1]。

  3.1 面部及颈部 在 2007 年进行的一项包含 15 例受试者的临床一 期实验中,测试了微聚焦超声对面部和颈部的近期及 远期治疗效果,治疗后即刻即有改善,病理面证实,真 皮层热凝固点产生的区域与治疗时的设计区域一致, 且可以长期存在[9]。 一项针对额部、颞部、颊部、下颌以及颈部的前瞻 性单盲研究将治疗结束后 90 d 作为结果评估时间点。 采用 4 MHz,4.5 mm 深度探头 (能量 0.75~1.2 J);7 MHz, 4.5 mm 深度探头(能量 0.75~1.05 J)以及 7 MHz,3.0 mm 深度探头(能量 0.4~0.63 J),治疗点间距 1.5 mm,沿着 间距位 3~5 mm 的治疗线 位第三方 专家评估,35 例患者中有 30 例(86%)额部皱纹有明显 改善,平均眉部提升 1.7 mm[6]。而在另一项关于头面部 更长期的随访研究中,81.3%的患者 90 d 后皱纹改善 明显,且在 180 d 后依然能够保持效果[11]。 眶周区域的皱纹常常是患者希望改善的, 与其他治 疗仪器类似,治疗眶周较薄皮肤时需要特别注意治疗强 度, 防止损伤。一般不建议直接治疗上眼睑, 其原因在于 当通过超声刀提升额部以及眉弓区域后, 上眼睑也会因 此而有提拉效果。 两项针对亚洲人群下眼睑的研究显示, 超声可以改善 眶下皮肤的松弛。采用1.5mm和3.0mm深度的探头, 在 7 位受试者中都可以观察到明显的提升效果[12]。 而在另一项 样本更多的研究中, 15 例受试者中大部分也都可以观察 到皮肤松弛的改善。组织学分析确认了在真皮网状层增 生的胶原和弹性纤维,而表皮则没有明显的变化[6,13]。 另一项针对鼻唇沟及下颌区的前瞻性双盲试验采 纳 22 例受试者,采用 7.5 MHz 以及 4.4 MHz 的探头治 疗,治疗深度为 3~4.5 mm,治疗线 个月, 所有的患者都表示治疗区域有改善, 其中77% 的患者表示有显著的改善,显示超声对于鼻唇沟及下 颌区域有较显著的改善[14]。

  3.2 躯干及四肢 由于皮肤老化不局限于面部,因此患者还常常会 寻求上臂、 股内侧以及关节等区域的改善方式。一项包括 6 例受试者的小规模研究针对了上述区域。采用了单 深度或双深度治疗方案,治疗后 6 个月进行双盲评估, 结果显示,上臂及股内侧皮肤的提升效果优于膝上皮 肤,且双深度治疗的效果显著优于单深度。81%的受试 者表示对结果非常满意。尽管结果显示乐观,但文章 所附的照片只显示了一般的提升效果[15]。 另一项研究微 聚焦超声对于肘部皮肤松弛的效果,20 例患者在治疗 90 d 后进行盲法评估,只有 56%的受试者显示有美学 改善[16]。而在一项包括 30 例女性的研究中, 主要评估超 声对膝关节皮肤的提升效果,通过双深度治疗,86%的 受试者在治疗 90 d 和 180 d 后皮肤紧致有改善,但是 其余患者中出现了 1 例皮肤松弛加重[17]。 此外还有研究探索超声对于提升臀部皮肤的效 果。研究人员使用了 3.0mm 以及 4.5mm 深度的探头,治 疗了 25 个 1 平方英尺面积的右侧臀部皮肤(左侧臀部 作为空白对照),平均治疗线 条。在大多数 的患者中,根据患者的耐受程度没有采用最高的治疗 能量。治疗结束后 6 个月采取了标准的双盲评估以及 患者自我满意度评估,尽管19例受试者中有17 例(89%) 表现出了客观的改善, 但只有 68%主观感觉满意, 并且 他们中大多数不推荐亲人或朋友进行治疗。另外治疗时 的严重疼痛可能限制了治疗过程中高能量的使用,因 而也使疗效有所限制[18]。

  3.3 人种及皮肤类型的影响 目前大多数的研究针对的都是高加索人种的皮肤, Chan等[19]对49例亚洲患者进行了安全性研究,Fitzpatrick 皮肤分型在Ⅲ到Ⅳ,治疗后 6 个月观察其安全性,除治 疗过程中的疼痛及一过性红斑水肿外, 无严重不良反应。 在 22 例 Fitzpatrick 皮肤分型Ⅲ~Ⅵ的韩国人的治疗过 程中,有两例出现白斑,但没有进一步的后续报道[14]。

  大多数已发表的文献只提到轻微的不良反应,主 要为轻微的红斑和水肿,这些通常会在 2~7 d 恢复[12], 然而有一部分受试者表现出一过性的瘀斑,皮肤色素 改变以及超过 3 个月的神经性疼痛[4]。也有一小部分受 试者在治疗后感受到下颌麻木,不过在 3 周后缓解[14]。 一篇着眼于超声安全性的综述最终得出结论,这种治 疗方式的不良反应总体是轻微的或一过性的[20]。

  正如其他非侵入性的美容仪器, 并非所有的患者都 能看到显著的提升效果,Ulthera 公司在 2010 年的一 项临床研究中,51/70 例患者(73%)在治疗后 3 个月有 明显的颌面部提升效果, 在这51名患者中, 43例(83%)被 第三方评价者认为有显著提升。因此,总的有效率约 为 61%,而总的患者满意度为 67%[1]。这项研究指出, 超声刀对于轻到中度的皮肤下垂有较好的改善效果, 而对治疗效果不满意的患者主要集中在年龄较大的重度皮肤下垂患者中, 因此超声的适应证限于轻到中度 的皮肤松弛患者。 由于超声通过能量汇聚到深层皮肤发挥热效应, 治疗过程中的疼痛有些患者较难忍受, 因此首先可以采 用术前 1 h 表面麻醉的方式,减少术中的疼痛,而对于 一些较为敏感的患者,可以术前口服镇痛药。目前大部 分患者在经过上述术前镇痛处理后都可以较好地度过 治疗过程,但仍不能排除个别情况的发生,此时可以考 虑适当减少超声治疗密度以及能量, 但较难达到理想的 治疗效果[16]。

  目前,非侵入性皮肤提拉仪器主要包括射频、红外 线、激光以及超声。不同于红外线以及激光对于皮肤表 面的作用,超声和射频可以深入皮下发挥作用,因此治 疗后即刻一般无明显外观损伤。超声的热效应相对于射 频更加明显,前者可以达到 60~70℃,而后者则为 45~ 55℃[15]。较高的温度意味着对胶原组织的加热效果更好, 但同时也如前文所述,超声刀治疗过程中也更为疼痛。 超声的汇聚效果可以使其加热范围精确到皮下深层的 某一点,从而避免对表皮的损伤。因此相对于射频发散 的治疗范围以及对表皮的热损伤,超声在治疗精度上有 着独到的优势。不过到目前为止, 少有文献通过随机对照 实验,平行比较各产品之间的治疗效果,因为缺乏统一 的治疗比较标准,无法定义相同的治疗强度等。

  微聚焦超声作为一种新的无创紧肤技术, 近年来在 欧美已有较为广泛的应用。在超声治疗后,由于真皮及 SMAS 层胶原纤维的收缩, 可以产生即刻的组织提升效 果。治疗局部的轻微水肿也使受试者可以在早期观察到 改善的效果, 而由于热刺激导致的胶原合成和重塑所形 成的提拉过程可以持续一年之久。由于这个重塑的过程 在整个治疗中起到更大的作用, 因此皮肤老化程度轻微 至中等的年轻对象往往有更好的疗效, 而对于皮肤严重 松弛、自身修复能力不佳的患者,手术提升可能是更合 适的方法。 微聚焦超声是一种无创的皮肤紧致技术, 误工期相 对激光外科手术等手段短得多。然而治疗效果还是因人 而异,治疗设备的进一步优化,降低疼痛、提高能量可 能进一步提高治疗有效率。对于轻微至中等面部衰老的 患者,微聚焦超声是一项值得考虑的选择。

  来源:周晓博,黄 佳,陈向东,杨 军,微聚焦超声刀对皮肤松弛的治疗进展,临床皮肤科杂志,2019,48(4):245-247.

王振军主任医师

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