「CFS悬吊法」

2010年医师实践技能临床医师考试辅导资料汇总doc

发布时间:2019-06-19 07:39 来源:北美安 编辑:admin

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  2010临床医师实践技能考试辅导:便秘的常见原因 便秘的常见原因:功能性便秘、器质性便秘功能性便秘的常见原因主要包括以下内容:1、食量少或食物缺乏纤维素,对结肠运动的刺激减少。 2、各种原因(如时间、地点、生活条件改变、精神因素等)造成排便习惯受干扰或抑制。 3、长期滥用泻药造成对泻药的依赖,停止使用则不易排便。 4、结肠运动功能障碍,如年老体弱,活动过少,肠痉挛致排便困难,如肠易激综合征。 5、腹肌及盆肌张力不足,排便推动力缺乏,难于将粪便排出体外。 6、结肠冗长。 7、应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞剂、镇静剂、抗抑郁药、含钙、铝的制酸剂等使肠松弛引起便秘。器质性便秘的常见原因主要包括以下内容:1、直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛,排便疼痛造成惧怕疼痛,如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎。 2、结肠良性或恶性肿瘤、各种原因的肠梗阻、肠粘连、先天性巨结肠症等。 3、腹腔或盆腔内肿瘤的压迫。 4、全身性疾病使肠肌松弛,排便无力,如尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下,此外,血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛,也可导致便秘。腹泻的常见原因:急性腹泻、慢性腹泻急性腹泻的常见原因主要包括以下内容:1、肠道疾病:包括各种病原体感染所导致的肠炎以及急性出血坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血及抗生素相关性肠炎等。 2、急性中毒:生物毒素及化学药物的服用,如毒蕈、河豚、砷、磷、铅、汞等。 3、全身性感染:如败血症、伤寒、钩端螺旋体病等。 4、其他:如变态反应性肠炎、过敏性紫癜,药物,如部分化疗药物、新斯的明等。慢性腹泻的常见原因主要包括以下内容:1、消化系统疾病 (1)胃部疾病:慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后导致的胃酸缺乏等。 (2)肠道疾病:肠结核、慢性菌痢、慢性阿米巴性痢疾及血吸虫病感染等。 (3)肠道非感染性疾病:Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。 (4)肠道肿瘤。 (5)胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除等。 (6)肝胆疾病:肝硬化、胆汁淤滞性黄疸、慢性胆囊炎及胆石症等。2、全身性疾病 (1)内分泌及代谢障碍性疾病:如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、促胃液素瘤、类癌综合征、糖尿病性肠病等。 (2)其他系统疾病:如系统性红斑狼疮、尿毒症、放射性肠炎等。3、药物导致的腹泻:如甲状腺素、洋地黄、抗肿瘤药物、抗生素等。4、神经功能紊乱:如肠易激综合征。心音分裂的临床听诊要点主要包括内容:生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂心音分裂的临床听诊要点主要包括以下内容:(一)生理性分裂 1.分裂只在吸气时存在,呼气时消失。在吸气时听诊、第2心音模糊,呼气时则只能听到1个清脆的第2心音。 2.只在卧位时存在,在坐位或站位消失。而病理性第2心音分裂则在不同位置都能听到。 3.在肺动脉瓣区听诊明显。(二)通常分裂 1.在卧位、坐位或站位均可听到。 2.在肺动脉瓣区听诊明显。 3.受呼吸影响。(三)固定分裂 1.在卧位、坐位或站位均可听到。 2.在肺动脉瓣区听诊明显。 3.不受呼吸影响。(四)反常分裂 1.在卧位、坐位或站位均可听到。 2.在肺动脉瓣区听诊明显。 3.受呼吸影响。心音分裂的常见临床意义主要包括以下内容: (一)生理性分裂 无明显临床意义。多数人于深呼吸末因胸腔负压增加,右心回心血流增加,右室排血时间延长,左右心室舒张不同步,使肺动脉瓣关闭明显延迟,因而出现S2分裂。常见于正常儿童和青少年,与呼吸密切相关,呼气时消失,吸气时出现,尤以吸气末明显。(二)通常分裂 最常见的种类。见于右心室排血时间延长,使肺动脉瓣关闭明显延迟,如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等。或左室射血时间缩短,主动脉瓣关闭时间提前如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。(三)固定分裂 指S2分裂不受呼吸的影响,成分间隔时距固定。见于先心病房间隔缺损。(四)反常分裂 指主动脉关闭迟于动脉瓣,吸气时分裂变窄,呼气时变宽。见于完全性左束支传导阻滞,主动脉瓣狭窄,重度高血压。[适应证]1.通气不足,如慢性阻塞性肺部疾病。 2.通气血流比例失调。 3.弥散功能障碍,如肺广泛纤维化、肺水肿等。 4.右向左分流,如先天性心脏病、大面积肺不张。 5.其他原因引起的缺氧,如心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等。 [准备工作]1.器具准备:储氧筒、氧气流量表、湿化瓶、扳手、导氧管、鼻塞或鼻导管、棉签、胶布、用氧记录单。 2.环境准备:将火种及易燃物或引火物如油类等清离现场。氧气筒上挂上“不准吸烟”标记。 3.将病人置于舒适位置,向病人及陪护人员说明氧气助燃的危险性和注意防火的措施。 4.了解病情,掌握缺氧的类型、程度和氧疗的目的,并决定给氧浓度及速度。 [操作方法]1.装表 (1)先打开氧气筒上总开关,放出小量氧气,冲掉气门上的灰尘后关上总开关。 (2)将湿化瓶装上适量的湿化液(消毒蒸馏水或25%-75%乙醇)。 (3)装好氧气流量表并旋紧,连接湿化瓶及导氧管,鼻导管或鼻塞。 (4)关好氧流量表上的开关,然后打开储氧筒总开关,观察氧气压力。调节流量表上的小开关,检查氧气流出是否通畅,有无漏气,再关流量表上开关,待用。2.输氧 (1)用湿棉签擦净患者鼻孔。打开流量表开关,将鼻塞或鼻导管放入水中,检查氧气流出是否通畅,按病情调节好氧流量,将鼻塞或鼻导管沾水打湿后,自鼻孔轻轻插入,鼻导管插入深度约为鼻尖到耳垂长度的2/3. (2)用胶布固定鼻导管。记录用氧时间、流量并签名。3.停氧 停氧时,先拔出给氧导管或鼻塞。按顺序先关流量表开关,再关储氧瓶开关,然后打开流量表开关,放出余氧,再关此开关。记录停氧时间并签名。[问答]1.何谓高浓度给氧?适用于哪些缺氧性疾病? 高浓度给氧指吸入的氧浓度在50%~60%以上。适用于以缺氧为主,而无CO2潴留的患者,如弥散障碍、通气血流比例失调、右向左分流,严重心脏病、气体中毒、贫血或心搏出量不足等缺氧性疾病。2.何谓控制性给氧?为什么要进行控制性给氧? 24%~35%的低浓度给氧称为控制性给氧。控制性给氧的目的是防止因吸氧造成呼吸抑制严重CO2潴留患者,呼吸中枢对CO2敏感性降低(CO2麻痹),呼吸主要靠缺氧刺激外周化学感受器(主动脉弓及颈动脉窦)来维持,如果突然吸入高浓度氧,迅速纠正缺氧,就消除了缺氧的刺激作用,患者的自主呼吸即被削弱或抑制,使呼吸变浅、慢甚至停止,肺泡通气量减少,CO2潴留加重。3.如何判断氧疗的效果? 给氧10~30分钟后,心率、呼吸频率减慢、意识障碍好转,PaO2升高或PaCO2下降,为氧疗有效。4.慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭应如何进行氧疗? 慢性阻塞性肺部疾病造成的呼吸衰竭,缺氧常伴有二氧化碳潴留(型呼衰),宜采用控制性氧疗,即给予持续吸入低浓度氧,一般开始吸人氧浓度为24%左右,30分钟后,病情好转,PaO2升高,PaCO2下降或PaCO2升高不超过0.66~1.33kPa(5~10mmHg),可加大给氧浓度至28%~35%(即氧流量为2~3L/min)。严重呼衰者,氧疗时可适当加用呼吸兴奋剂,甚至采用机械辅助呼吸,以增加通气量5.如何计算鼻导管(或鼻塞)法吸入氧浓度? 鼻导管(或鼻塞)法吸人氧浓度,可按下列公式计算:吸人氧浓度(%)=21+4X氧流量(L/min)6.氧疗有哪些并发症? 氧疗并发症主要发生于高浓度持续吸氧之患者,其表现有:抑制呼吸,加重CO2潴留;肺氧中毒:吸人60%以上高浓度氧1~2天后,可造成肺损伤,出现肺氧中毒。患者表现胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难、发绀、烦躁不安等。简要病史:患者女性,18岁,咯血,伴低热2个月。 请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:采集者退散(一)现病史的采集:共10分 1.发病诱因:受凉、季节关系等等。(1分) 2.咯血的特点:咯血发生的急骤抑或缓慢,咯血量的多少,咯血的颜色及性状。(2分) 3.发热的特点,体温多少度?发热的热型?有无寒战?(2分) 4.伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史:共3分 1.药物过敏史。(1分) 2.与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)(三)问诊技巧得分: 1.能围绕病情询问。(1分) 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 简要病史:男性,52岁,间歇性头晕、头痛10年,加重2年。 请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:(一)现病史的采集:共10分 1.发病诱因。(1分) 2.头晕、头痛:性质,程度,部位,发作时间。(3分) 3.伴随症状,如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史:共3分 1.药物过敏史。(1分) 2.与该病有关的其他病史:有否高血压病史及家族史,有否继发性高血压疾病的因素。(2分)(三)问诊技巧得分:采集者退散 1.能围绕病情询问。(1分) 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)简要病史:男性,60岁,阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分: (一)现病史的采集:共10分 1.发病诱因:同劳累的关系。(1分) 2.胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。(3分) 3.胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系。(2分) 4.伴随症状,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史:共3分 1.药物过敏史。(1分) 2.与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)(三)问诊技巧得分: 1.能围绕病情询问。(1分) 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)[适应证]1.胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。 2.钡剂检查或手术治疗前的准备。 3.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 4.口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。 5.胃液检查。[禁忌证]严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎,鼻腔阻塞,食管或贲门狭窄或梗阻,严重呼吸困难。[准备工作]1.训练病人插管时的配合动作,以保证插管顺利进行。2.器械准备:备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、l0mL注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。 3.检查胃管是否通畅,长度标记是否清晰。 4.插管前先检查鼻腔通气情况,选择通气顺利一侧鼻孔插管。[操作方法]1.病人取坐位或半卧位2.用石蜡油润滑胃管前段,左手持纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前段,沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14~16cm),嘱病人做吞咽动作,同时将胃管送下,插入深度为45~55cm(相当于病人发际到剑突的长度),然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3.检查胃管是否在胃内:(1)抽:胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃内。(2)听用注射器从胃管内注入少量空气,同时置听诊器于胃部听诊,如有气过水声,表示胃管已插入胃内。(3)看:将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出,若有气泡连续逸出且与呼吸相一致,表示误入气管内。4.证实胃管在胃内后,将胃管末端折叠用纱布包好,用夹子夹住,置病人枕旁备用。[问答] 胃插管的指征有哪些? (1)诊断:抽取胃液进行分析检查。 (2)治疗:清除胃内毒物或刺激物;对不能或拒绝进食者可经胃管灌注流质食物、药物及水分:胃肠减压。 (3)术前准备。2.哪些情况下不宜行胃插管术? 重度食管静脉曲张、食管狭窄、严重高血压、冠心病、心力衰竭及腐蚀性食管-胃炎症。3.如何提高昏迷患者插冒管的成功率? 昏迷患者吞咽和咳嗽反射消失,不能合作,插管前使病人头后仰,胃管插入15cm至会厌部时,以左手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,以增大咽喉部通道的弧度,继续插管,胃管即可沿后壁滑行至胃内。4.胃管插入后抽不出胃液你认为有哪些可能? (1)误入气管内。 (2)胃管盘曲在口腔内。 (3)胃管阻塞。5.如何估计不同年龄和体型的病人胃管插入的深度? 病人发际到剑突的长度即相当于鼻孔到胃内的长度。 6.插管不顺畅时应考虑什么情况? 应考虑胃管是否盘曲在口腔内,可嘱患者张开口,检查口腔内有无胃管。 1.骨折线在X线片上呈不规则的透明线.在骨皮质显示清晰整齐的骨折线,而在骨松质则表现为骨小梁中断、扭典、错位。 3.骨干骨折线应同滋养动脉管影区别,干骺端的骨折则需同骺线.严重骨折骨骼常弯曲,变形。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱,甚至骨密度增高,而看不到骨折线。支气管呼吸音 为呼吸气流在声门、气管或主气管形成湍流所产生的声音,如同将舌抬起经口呼气所发出的“ha”的声音。支气管呼吸音调高,音响强。吸气呼气相比,呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。肺泡呼吸音 为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡,使肺泡由松弛变为紧张,呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡呼吸音很像上齿轻咬下唇吸气时所发出的“fu”的声音,为一种柔软吹风样性质,音调较低,音响较弱。吸呼气相比,吸气音比呼气音间响强、音调较高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。低调干啰音 又称鼾音。音调低,其基音频率约为100-200Hz,如熟睡中鼾音,多发生在气管或主支气管。 2010年临床实践辅导:腹平片上实质器官的正常表现是什么 实质器官:肝、脾、胰、肾等是中等密度,但借助于器官周围或邻近的脂肪组织和相邻充气胃肠的对比,于腹平片上,可显示器官的轮廓、大小、形状及位置。正位片在部分患者可显示肝下缘,肝下缘与肝外缘相交形成肝角,一般呈锐角。脾上极与左膈影融合,下极较圆钝。而肾沿腰大肌上部排列。胰腺于平片上不易显示。子宫偶尔显影,位于膀胱上缘上方呈扁圆形软组织影。1.膈下脂肪垫当其较厚时,立位在膈下区可呈条状透亮影,似气腹征象。仰卧位时其形态不变可资鉴别。2.分叶状膈肌在正位有时可表现为透亮影,很像气腹征象,但于侧位观察膈下却无透亮带。3.胃泡胃泡巨大时皮质似气腹,但脾脏上缘不能显示,右膈下亦无游离气体可资鉴别。4.膈下脓肿或肝脓肿于膈下或肝区可见包裹性充气影或气液平面,也可误认为游离气体,但膈肌位置高,动度很弱,转变体位时气影位置不变。5.间位结肠或小肠结肠或小肠进入膈下,可在膈下形成透亮带,但其间可见结肠袋影或小肠的环形影,肝上界亦不能清楚显示。(一)休克(二)感染 开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。(三)内脏损伤 1.肺损伤:肋骨骨折可能合并肺实质损伤或肋间血管破裂,引起闭合性、开放性或张力性气胸、血胸或血气胸。 2.肝、脾破裂:暴力打击胸壁下段时,除可造成肋骨骨折外,还可能发生肝或脾破裂,特别在有脾肿大时更易破裂,形成严重内出血和休克。 3.膀胱、尿道、直肠损伤:骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱。既尾骨骨折可能刺破直肠,而致下腹部疼痛,肛门指检时可有血染指套。(四)重要动脉损伤 伸直型脓骨韶上骨折的近折端可能伤及脓动脉,股骨跺上骨折的远折端可能伤及腮动脉,肠骨上段骨折可能伤及腔前或烃后动脉,或该两动脉的脂动脉分支处。(五)脊髓损伤多发生在颈段和胸、腰段脊往骨折和(或)脱位时,形成损伤平面以下的截瘫。(六)周围神经损伤 较多见的有上肢骨折可能损伤挠神经、正中神经和尺神经。腓骨小头、颈骨折时,跨越腓骨颈部的腓总神经常同时受伤。(七)脂肪栓塞 在成人,若骨干骨折处髓腔内血肿张力过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,可以引起肺脂肪栓塞、脑脂肪栓塞等。(八)坠积性肺炎 骨折病人若长期卧床不起,可以发生坠积性肺炎,可因而丧失生命。应注意功能锻炼,使病人及早起床行动。对老年病人尤应注意。(九)褥疮 截瘫和严重外伤的病人,长期卧床,若护理不周,骨隆突处如骶骨部、足跟部等长期受压,局部软组织发生血液供应障碍,易形成褥疮。(十)损伤性骨化(骨化性肌炎) 关节扭伤、脱位及关节附近的骨折,特别是肘关节,骨膜剥离后,形成骨膜下血肿。苦处理不当,血肿较大,经机化、骨化后,在关节附近的软组织内可有广泛的骨化,影响关节活动功能。(十一)创伤性关节炎 关节内骨折若末准确复位,畸形愈合后,因关节面不平整,可引起创伤性关节炎。(十二)关节僵硬 受伤肢体经长时间固定而不注意功能锻炼时,将使静脉血和淋巴液回流不畅,患肢组织中有浆液纤维性渗出物和纤维蛋白沉积,可使关节内、外组织织发生纤维站连;同时由于关节囊及周围肌肉的挛缩,关节活动可有不同程度的障碍,称关节僵硬。(十三)缺血性骨坏死 骨折发生后,骨折段的血液供应被切断而致坏死时,称缺血性坏死。常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。(十四)缺血性肌挛缩 是骨筋膜室综合征的严重后果。上、下肢的重要动脉损伤后,肢体血液供应不足或因包扎过紧超过一定时限,肢体肌群因缺血而坏死,终致机化,形成瘫痕组织,逐渐挛缩而形成特有畸形如爪形手或爪形足,造成严重残废。 (一)运关工具 用担架、木板或门板搬运。 (二)搬运要点 1.先使伤者两下肢伸直,两手相握放在身前。担架放在伤员一侧,三人同时用手平抬伤员头颈、躯干及下肢,使伤员成一整体平直托至担架上。注意不要使躯干扭转,特别注意勿使伤者呈屈曲体位时搬运。 2.对颈椎损伤的伤员,要另有一人专门托扶头部,并沿纵轴向上略加牵引。躺到木板上后,用砂袋或折好的衣物放在颈两侧加以固定。空腔器官:胃肠道、胆囊、膀胱的脏壁为中等密度,依腔内容物不同而x线表现不同。胃、十二指肠球部及结肠内可含气体,于腹平片上可显示其内腔。小肠除婴幼儿可有积气外,一般充满食糜及消化液,与肠壁同属中等密度,因缺乏对比而不能显示。如胃内有较多固态食物,结肠或直肠内有较多粪便,由于它们周围有气体衬托,故可显出软组织密度斑片或团块影。结肠分布于腹部四周。膀胱和胆囊周围有较多脂肪,也可显示部分边缘。[适应证] 1.浅表脓肿已有明显波动。 2.深部脓肿穿刺证实有脓液。 3.口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿,应于脓液尚未聚集成明显脓肿前实施事术。 [禁忌症] 结核性冷脓肿无混合性感染。 [准备工作] 1.洗净局部皮肤,需要时应剃毛。 2.器械准备:脓肿切开引流包、手套、治疗盘(碘酒;乙醇:棉签、局麻药等)。 [操作方法] 局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。基本检查方法 ???? 一、视诊 视诊是检查者通过视觉来观察被检查者全身或局部表现的一种检查方法。全身情况如年龄、性别、发育、营养、意识、面容、体位、步态或姿势等。局部视诊如皮肤、粘膜、舌苔、头面、颈部、胸廓、腹部、四肢、骨骼关节等。某些特殊部位需借助仪器设备观察,如耳镜、眼底镜和内镜等。 视诊简单易行,能反复和持续进行,可以前后比较和动态观察。视诊时注意事项: 1.视诊最好在间接日光下进行,亦可借助灯光。但在观察黄疸和发绀时最好在自然光线.环境应当温暖,体位和裸露部分应当根据视诊的部位决定。并根据需要做一些动作以配合检查。 3.视诊应当全面系统,以免遗漏体征,并作两侧对比。视诊中应当根据主诉和鉴别诊断的需要,有的放矢、有重点地进行。 4.视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础,否则会出现视而不见的情况。疾病的临床征象繁多,只有通过深入细致和敏锐的观察,才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。 5.在进行全面系统体格检查时,身体各部分视、触、叩、听一般应结合进行。 二、触诊 触诊是检查者用手触摸受检查者身体的各部分进行检查的一种方法,其中以腹部触诊最为重要。触诊可以发现视诊未能发现的体征,也能证实视诊所见,还可以明确或补充视诊尚未确定的一些体征。手的感觉以指尖和掌面皮肤最为敏感,因此多用这两个部位进行触诊。1.触诊的方法根据触诊时手施加压力大小不同,可分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。临床上应根据需要选择适当的触诊法。 1)感觉触诊法检查者将一手或双手手掌置于被检查者某部位,依靠手掌的感觉来判断局部的震动。如检查心脏搏动、心脏震颤、肺部语音震颤和胸膜摩擦感等。2)浅部触诊法检查者用一手轻轻放在被检的部位上,利用掌指关节和腕关节的协同动作,柔和地进行滑动触摸。检查每个区域后,检查者的手应提起并离开检查部位,不能在被检者体表上移动到另一检查区域。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉和神经、阴囊、精索等。3)深部触诊法常用于腹部检查。检查者用一手或两手重叠,由浅入深,逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以检查腹腔病变和脏器情况,根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种: (1)深部滑行触诊法嘱被检查者张口平静呼吸,或与被检查者谈话以转移其注意力,使腹肌尽量松弛。检查者以并拢的示指、中指、环指指端逐渐压向腹腔的脏器或包块,在被触及的脏器或包块作上下左右的滑动触摸。如为肠管或索条状包块,则沿与长轴相垂直方向滑动触诊。这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。 (2)双手触诊法右手置于被检查部位,而左手置于被检查脏器或包块的后部,并将其推向右手方向,这样除可起固定作用外,还可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。常用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查。 (3)深压触诊法以拇指或并拢的示指、中指逐渐深压,用以探测腹腔深部病变,以确定有无压痛点,如阑尾压痛点和胆囊压痛点等。在检查反跳痛时,即在深压的基础上迅速将手松开,并询问被检查者是否感觉疼痛加重或查看面部是否出现痛苦表情。 (4)冲击触诊法又称浮沉触诊法。检查时以右手示指、中指、环指,并拢取70~90度的角度,置放于腹壁上拟检查的相应部位,作数次急速而较有力的冲击动作。在冲击时即会有腹腔脏器在指端浮沉的感觉。这种方法一般在因大量腹水使腹腔脏器或包块难以触及时使用。因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去,脏器随之浮起,使指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使被检查者感到不适,操作时应避免用力过猛。 2.触诊的注意事项 (1)检查者应先向被检查者讲明检查目的和配合要求。指甲要剪短,手要温暖,动作要轻柔。 (2)受检查应取适当体位。腹部检查应当仰卧,下肢屈曲,双臂置于体侧,腹肌放松,检查者站在右侧,面向被检查者。检查脾脏时,被检查者可取右侧位,左下肢屈曲,右下肢伸直。 (3)检查下腹部时,必要时嘱被检查者排空大小便,以免将充盈的膀胱或粪块误诊为肿块。 (4)触诊时应由浅到深,由轻到重。先检查健康的部位,再检查可能有病变的部位。 (5)要熟悉脏器的正常位置、大小以及正常的变异。以免将腹直肌、浮肋、游走肾或器官异位误为肿块。 三、叩诊 叩诊是用手指、手掌、拳头等叩击被检查者身体某部表面,使之震动而产生音响,根据震动和声响的特点来判断被检查部位有无异常或根据是否出现疼痛来判断病变的方法。叩诊时应嘱被检查者充分暴露被检部位,肌肉放松。叩诊多用于确定心、肺、肝、脾等脏器的边界,浆膜腔中液体或气体的多少、肺部病变大小与性质以及子宫和膀胱有无胀大等情况。 1.叩诊方法叩诊方法可分为直接叩诊法和间接叩诊法 (1)直接叩诊法检查者以右手示指、中指、环指(并拢)的掌面直接拍击被检查者的部位,借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。这种叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。如胸膜粘连或增厚,大量的胸水或腹水等。 (2)间接叩诊法左手中指第二指节作为板指紧贴于拟叩诊部位,但不要重压,其他手指稍微抬起,勿与体表接触。右手指自然弯曲,以中指指端叩击左中指第二指骨的前端,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直;叩诊时应以腕关节与掌指关节的运动为主,避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起,以免影响音响的振幅与频率。在一个部位叩诊时,每次只需连续叩击2~3下,如未能获得明确印象,可再连续叩击2~3下,不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中,使产生的音响一致,才能正确判断叩诊音的变化。对待不同的检查部位,叩击力量应视具体情况决定,被检部位范围比较大位置比较深时,则需使用中度叩诊法,如确定心脏或肝脏的绝对浊音界;当被检脏器或病灶位置距体表较深,约达7cm左右时则需使用重(强)叩诊法。 2.叩诊音被叩击部位的组织或器官因密度、弹性、含气量以及与体表间距不同,故在叩击时产生不同的音响。根据音响的频率(音调高低)、振辐(音响强弱)和是否乐音(音律和谐)的不同,在临床上常分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音5种。(1)清音是一种音调低、音响较强,其频率为100~128次/秒,振动持续时间较长的非乐性叩诊音,是正常肺部的叩诊音。 (2)鼓音是一种和谐的乐音,与清音相比音响更强,振动持续时间也较长,在叩击含有大量气体的空腔器官时出现的叩诊音。正常人见于左侧前下胸的胃泡区及腹部。病理情况下,可见于肺空洞、气胸、气腹等。 (3)过清音是属于鼓音范畴的一种变音,介于鼓音与清音之间,音调较清音低,音响较清音强,为一种类乐音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时,如肺气肿。 (4)浊音是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音,在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的音响,如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分,或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)所表现的叩诊音。 (5)实音亦称重浊音或绝对浊音,音调较浊音更高,音响更弱,振动持续时间更短的非乐性叩诊音,如叩击实质脏器心或肝所产生的音响。在病理状态下,见于大量胸腔积液或肺实变等。 3.叩诊的注意事项 (1)环境要安静和温暖。被检查者裸露部位不应感到寒冷。检查者手要温暖。 (2)被检查者应保持适当体位,如胸部叩诊,可取坐位或仰卧位,腹部叩诊常取仰卧位。少量腹水,嘱被检查者侧卧位或膝胸位。 (3)叩诊要按一定顺序进行,从上到下,从前到后,并作两侧对比,注意对称部位音响的异同。 4.根据检查部位和检查目的而选择适当的叩诊方法。四、听诊 听诊是用耳朵或借助听诊器听取被检查者身体各部位发出的声音,并根据音响强弱、音调高低、声音性质以及变化来判断脏器是否正常的一种诊断方法。 1.听诊方法 (1)一般听诊检查者用耳朵听取被检查者身体某一器官发出的音响,如语声、咳嗽、呃逆、呼吸、啼哭、嗳气、肠鸣、骨擦音等。 (2)直接听诊法检查者用耳郭直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊,用这种方法所听得的体内声音很微弱。该方法不够卫生,也不便施行,某些部位更难以用直接听诊,故目前只有在某些特殊或紧急情况下才采用。 (3)间接听诊法即用听诊器进行听诊的检查方法。此法方便,可在任何体位时使用,而且对脏器运动的声音还能起到放大的作用。间接听诊法的使用范围很广,除心、肺、腹外,还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面磨擦音等。 2.听诊注意事项 (1)环境应安静和温暖,在寒冷季节应使听诊胸件暧和后再接触被检查者体表。 (2)被检者取一定的体位,一般取坐位或卧位。有时需配合呼吸运动或变换体位后再听诊。 (3)检查部位应充分显露,切忌隔着衣服听诊,以免衣服摩擦发出音响。胸件应紧贴体表,避免与皮肤摩擦产生附加音。但也不宜过度用力,导致被检查者疼痛。 (4)听诊一个器官时应将其他器官发出声音忽略,如听肺部呼吸音或音时,应暂时忽略心音和心脏杂音。 (5)听诊应与视诊、触诊、叩诊结合起来。听诊肺部时应上、下、左、右对照鉴别。3.听诊器临床上最常用的是软质听诊器,由耳件、胸件(或称体件)、连接管等部分组成。胸件分钟型和膜型两种。钟型用于小部位的听诊,如小儿肺部、瘦人的肋间等,低音调听诊效果较好,如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音。膜型适用于较大部位听诊,高调的声音听诊效果较好,如主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音。 五、嗅诊 嗅诊是检查者通过嗅觉来发现被检查者发出的异常气味的方法。异常气味大都来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物和脓液等。嗅诊的检查者可用手将气味扇向自己的鼻部,然后仔细判断气味的特点与性质。临床上经常用嗅诊检查的有狐臭味、汗液味、呼吸味、痰液味、呕吐物味、粪便味、尿液味和脓液味等。 【目的】 急救时的固定主要是对骨折临时固定,防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤,并减少疼痛,便于抢救运输和搬运。 【物品准备】 1.木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。 2.就地取材,选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。 【操作步骤】 1.上臂骨折固定:将夹板放在骨折上臂的外侧,用绷带固定;再固定肩肘关节,用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前,另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定,可用三角巾先将伤肢固定于胸廓,然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。 2.前臂骨折固定:将夹板置于前臂四侧,然后固定腕、肘关节,用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前,用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定,则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前,然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。 3.股骨骨折固定:健肢固定法:用绷带或三角巾将双下肢绑在一起,在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。躯干固定法:用长夹板从脚跟至腋下,短夹板从脚跟至大腿根部,分别置于患腿的外、内侧,用绷带或三角巾捆绑固定。4.小腿骨折固定:用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板,分别置于小腿内外侧,再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。 5.脊柱骨折固定:将伤员仰卧于木板上,用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。 【注意事项】 1.有创口者应先止血、消毒、包扎,再固定。 2.固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物,铺垫在夹板上,以免损伤皮肤。 3.用绷带固定夹板时,应先从骨折的下部缠起,以减少患肢充血水肿。4.夹板应放在骨折部位的下方或两侧,应固定上下各一个关节。 5.大腿、小腿及脊柱骨折者,不宜随意搬动,应临时就地固定。 6.固定应松紧适宜。 [适应证] 1.上呼吸道、气管、支气管感染。 2.肺部感染,如支气管肺炎、肺化脓症等。 3.支气管哮喘。 4.湿化气道,祛痰。 5.支气管麻醉;如支气管镜检术前麻醉。 6.作为抗过敏或脱敏疗法的一种途径,吸人抗过敏药物或疫苗接种。 [禁忌证] 自发性气胸及肺大泡患者慎用。 [准备工作] 1.一般器械准备:药物、蒸馏水(或生理盐水)、注射器、针头、棉签、络合碘、弯盆、氧气瓶或空气压缩机; 2.雾化器准备:常用雾化器有压力型雾化器及超声雾化器两种类型,根据需要和条件选用之。 [操作方法] 1.压力型简易玻璃雾化器的使用。 (1)嘱病人清洁漱口。将病员置于舒适的体位。 (2)用蒸馏水5mL稀释药物,注入雾化器内。 (3)将雾化器一端接在输送氧的橡胶管上。氧气流量调节至6~8L/min. (4)病人手持雾化器,把喷气管放人口中,紧闭口唇,吸气时用手指堵住“出气口”,呼气时松开手指,直到药液喷完为止,一般需10~15分钟。雾化期间,若需暂停休息,可松开堵住“出气口”的手指,停歇休息。 (5)喷药完毕后关闭氧气筒,取出雾化器,清理用物。2.超声雾化器的使用:(1)用蒸馏水30~50ml稀释药物,注人雾化罐内,将罐盖旋紧,放入水槽内。水槽内放冷蒸馏水250ml,液面高度约3cm,使浸没雾化罐底的透明膜。将水槽盖紧。 (2)接通电源,先开灯丝开关,预热3分钟后,再开雾化开关,药液即被雾化成雾状喷出。 (3)将面罩罩住病员口、鼻,雾化吸人15~30分钟。雾化量可根据需要,调节大小挡次,一般置于中等雾化量的挡次。雾化过程中,若罐内药液过少,可不停机,从雾化罐盖上的小孔中加入药液;若水槽内水温超过60,应关机调换冷蒸馏水。 (4)治疗完毕,先关雾化开关,再关电源开关。【问答】 1.述简易玻璃压力型雾化器的雾化原理。 简易玻璃雾化器是利用高压气流射流原理制成。当高压气流自雾化器喷气管向前方高速喷射气体时,其管口四周形成负压,将药液管内的药液吸引跟着向前运动,药液到管口时,受到来自喷气管急速气流的阻力,即被分散成雾粒,由吸气管送人病员气道。雾粒直径0.5~15Pm,可达细支气管及其下端气管。2.试述超声雾化器雾化原理。超声雾化器是利用超声波发生器产生的超声能,破坏雾化罐内水(药液)的表面张力,击散液体产生微细的雾粒,约90%直径小于5微米,可达终末细支气管及肺泡,有利于呼吸道深部病变的治疗。同时由于其电子部件产热,对雾化液起加温作用,使病人吸人舒适的温暖雾气。3.雾化疗法常用哪些药物?最好选择无难闻气味、无强烈刺激性、水溶性好、耐热稳定、对机体不过敏的药物。常用的药物有: (1)抗生素:凡针剂抗生素都可用作吸人治疗。庆大霉素是目前最常用的抗生素。 (2)平喘药:如氨茶碱、舒喘灵、异丙托溴铵等。 (3)镇咳药:应选择末梢性或以末梢性为主的镇咳剂,如退嗽(Benzonate)、二苯哌丙烷、那可丁、咳必清等。 (4)祛痰剂,如氯化铵、安息香酸酊,痰易净、α-糜蛋白酶,胰蛋白酶、酸性蛋白酶等,也可用2%~4%碳酸氢钠、3%盐水。 (5)抗过敏药:如色甘酸钠、敏喘宁、克敏嚎、赛庚啶,皮质激素等。 (6)中药:如黄连素、鱼腥草、银黄注射液等。[适应证] 1,清除胃内各种毒物。 2.治疗完全或不完全性幽门梗阻。 3.急、慢性胃扩张。 [禁忌证] 1.腐蚀性胃炎(服人强酸或强碱)。 2.食管或胃底静脉曲张。 3.食管或贲门狭窄或梗阻。 4.严重心肺疾患。 [准备工作] 1,详细询问现病史,全面复习病历,认真确定适应证,特别要注意有无消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等病史。 2.器械准备:治疗盘内备漏斗洗胃管、镊子纱布(用无菌巾包裹)、橡胶围裙、石蜡油、棉签、弯盘、大水罐或量容器内盛洗胃液(灌洗溶液成分、浓度及量按需要准备)、压舌板、开口器、治疗巾,输液架,盛水桶2只。使用电动洗胃机洗胃时,应检查机器各管道衔接是否正确牢固,运转是否正常。电源是否已接地线.洗胃后如需灌人药物应做好准备。 [操作方法]1.?若病员清醒而合作,可先用棉签或压舌板刺激咽喉催吐,以减轻洗胃的困难及并发症。2.病员取坐位或半坐位,中毒较重者取左侧卧位。置橡胶围裙围于患者胸前,如有活动假牙应先取下,置盛水桶于头,置弯盘于病员口角处。3.证实胃管已插入胃内,即可洗胃。将漏斗放置低于胃部的位置,挤压橡胶球,抽尽胃内容物,并留取标本送验。4.举漏斗高过头部30~50cm,将洗胃液慢慢倒人漏斗300~500mL,当漏斗内尚余少量溶液时,迅速将漏斗降低至低于胃的位置,并倒置于盛水桶,利用虹吸作用引出胃内灌洗液,若引流不畅时,可挤压橡胶球吸引,直至排尽灌洗液,然后再高举漏斗,注入溶液,如此反复灌洗,直至洗出液澄清无味为止。5.自动洗胃机操作方法: (1)按常规方产插入胃管; (2)将配好的胃灌洗液放人塑料桶(或玻璃瓶)内。将3根橡胶管分别与洗胄机的药管、胃管和污水管口连接。将药管的另一端放人灌洗液桶内(管口必须在液面以下),污水管的另一端放人空塑料桶(或玻璃瓶)内。胃管的一端和病员洗胃管相连接。调节好药量大小。(3)接通电源后按“手吸”键,吸出胃内容物,再按“自动”键,机器即开始对胃进行自动冲洗。冲洗干净后停机。洗胃过程中,如发现有食物堵塞管道,水流缓慢、不流或发生故障,可交替按“手冲”和“手吸”两键,重复冲吸数次直到管道通畅后,再将胃内存留液体吸出。胃内液体吸净后,再按“自动”键,自动洗胃即继续进行。 (4)洗毕,将药管、胃管和污水管同时放人清水中,按“清洗”键,机器自动清洗各部管腔。清洗完毕,将胃管、药管和污水管同时提出水面,当洗胃机内的水完全排净后,按“停机”健关机。6.洗毕,经胃管注入泻药,然后拔出胃管,帮助病员漱口、洗脸。7.记录灌洗液名称及液量,洗出液的颜色和气味,病员目前情况,并及时送检标本。 [问答] 1.常用的洗冒液有哪壁?如何选择? 常用的洗胃液有下列几种: (1)温水,对原因不明的急性中毒可用温水灌洗,或加入少许食盐; (2)高锰酸钾:为强氧化剂,一般用1:5000的浓度,此时液体呈浅红色。有机磷农药1605(对硫磷)中毒时,不宜用高锰酸钾,因其能使1605氧化成毒性更强的1600(对氧磷)。 (3)碳酸氢钠:一般用1%溶液。常用于有机磷农药中毒,因其能使有机磷分解失去毒性。碳酸氢钠洗胃掖不能用于敌百虫中毒,因敌百虫在碱性环境下变成毒性更强的敌敌畏; (4)茶叶水:含有鞣酸,具有沉淀重金属、生物碱等毒物的作用,且来源容易。2.洗胃的目的是什么? (1)清除毒物,凡吞服有毒药物的早期急需清除胄内毒物或刺激物,以减少吸收中毒。 (2)减轻胃粘膜水肿;防止急性胃扩张:幽门梗阻病人,进食后常有潴留现象,引起上腹饱胀、恶心、呕吐不适,通过胃灌洗,将胃内潴留食物吸出;亦可避免呕吐所致窒息或误吸人肺部造成感染。 (3)为某些手术或检查作准备。[适应证] 1.胸外心脏按压无效。 2.引起心脏骤停的疾病本身需要手术,如心包填塞,心脏外伤心房粘液瘤导致心内梗阻、心室动脉瘤、大块肺动脉栓塞,以及需要迅速心脏复温(如冻伤)等。 3.胸廓畸形,如严重脊柱弯曲、鸡胸、严侧全肺切除术后的心脏移位等,不能行胸外心脏按压。4.肥胖体质,胸外除颤无效。 [禁忌证] 1.凡已明确其心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,如晚期癌症、慢性消耗性疾病致死者。2、若切开皮肤,伤口有渗血,表示循环未停,应中止开胸。3.未建立有效的人工呼吸时,不能开胸心脏按压。 [准备工作] 1.开胸包,剪刀、刀片、手套、手术衣、碘酒、乙醇、胶布等。 2.药物:生理盐水、肾上腺素、利多卡因等。 3.找家属谈话,并签字。 [操作方法] 1.?仰卧位,头部放低5°~10°,左臂外展,手术者站在伤员左侧。2.用手术刀沿左胸乳头下一肋间(第4或第5肋间)切开胸腔,口从胸骨左缘开始,止于左腋中线。分层切开肋间肌和胸膜,经肋间隙进入胸腔,不切除肋骨。3.牵开肋骨,将右手伸人胸腔,摸到凸尖,迅速证实是停止跳动还是处于心室纤颤状态。在左膈神经之前与神经平行切开心包,将手伸人心包,立即行心脏按压术。4.心脏按压术的操作方法: (1)推压法:右手伸到心脏后侧,用手指向胸骨的背侧挤压心脏。 (2)单手按压法:右手握住心脏,拇指和大鱼际在前,另四指在后,间断挤压心脏。挤压时压力必须均匀,不要仅用指尖抓捏,以免造成心肌撕裂或心室壁穿孔。 (3)双手按压法:将右手放在心脏后面,左手的四指放在心脏前面,双手同时用力,间断地挤压心脏。5.心脏按压术的频率:视心脏的充盈程度而定,一般为60~70次/min.为促进心脏复跳,增强心肌张力,提高按压效果,可向左心室内注射0.1%肾上腺素0.3mg必要时可重复注射。6.在心脏按压过程中,如果发现心室纤颤,应继续按压,争取时间和条件进行除颤。7.经按压心脏恢复跳动后,如收缩有力,即可停止按压,若收缩无力,可在心脏收缩期予以辅助性按压。8.心脏复跳后,不要立即关胸,但需注意止血。至少应观察半小时,以便当发生心脏再次停跳时能及时进行心脏按压。9.待心跳恢复并能维持满意的循环功能后,应行完善的止血,用生理盐水冲洗胸腔,并于左腋中线肋间隙处放置闭式引流管,然后方可关闭胸腔。10.为防止感染,可于胸腔内注入庆大霉素8万U.皮肤用碘酒、乙醇消毒后包扎伤口。 [问答] 胸内心脏按压有哪些优缺点? 1.优点 (1)可直视和触摸心肌,正确判断心肌有无跳动,是否有室颤存在等,观察心肌色泽,了解心肌张力。以便指导合理按压、除颤和给药。 (2)便于施行左心室内注射,可避免误伤肺和冠状血管。 (3)便于观察心跳复苏和复苏后心跳是否有力。 (4)可避免胸外心脏按压引起的肋骨骨折、血气胸等危险。总之,胸内心脏按压较胸外心脏按压具有心脏指数大,平均循环时间短,动脉血流量多,心脏充盈较好,心室排空较完全等优点,其产生的循环效果优于胸外心脏按压。2.缺点 (1)必须有开胸和消毒设备,不便于现场急救。 (2)开胸需要一定的时间和较高的技术。 (3)直接心脏按压有时可造成心肌损伤,甚至发生心脏穿孔。 (4)感染和出血的机会增多。 (5)如未能取得家属和单位同意时可能引起纠纷。1.了解病情,作必要的体格检查,如意识状态、生命征等。 2.与病人及家属谈话,交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施,并签字。 3.器械准备:腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4.操作者熟悉操作步骤,戴口罩、帽子。右心室增大的表现如下右心室主要向前、向左、向后增大,心呈二尖瓣型;心腰变为丰满或膨隆;相反搏动点下移;右前斜位,心前缘下段膨隆,心前间隙变窄;左前斜位,心室膈段增长,室间沟向后上移位。 右心室增大常见的原因为二尖瓣狭窄、慢性肺原性心脏病、肺动脉狭窄、肺动脉高压、心内间隔缺损和Follot四联症等。考站 考试项目 分值(分) 考试时间(分钟) 第一站 病史采集 15 37 11 26 病例分析 22 15 第二站 体格检查 20 40 13 24 基本操作技能 20 11 第三站 心肺听诊 试题1 4 23 15 试题2 4 影像(X线 医德医风 2 合 计 100 65 便血的临床常见原因主要包括以下内容: (一)上消化道疾病 呕血一般都伴有黑便,出血量大、速度快时可以有血便。 (二)下消化道疾病 1.小肠疾病:常见于结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤及血管瘤、空肠憩室炎、溃疡、肠套叠等。 2.结肠疾病:菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、肿瘤、息肉、缺血性结肠炎等。 3.直肠肛管疾病:损伤、直肠炎、息肉、肿瘤、痔、肛裂等。 4.其他疾病:败血症、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C或K缺乏、肝脏疾病、出血热等。[项目名称]丙型肝炎病毒(HCV)抗体 这项化验是判断患者是否曾经感染过或现在正在患丙型肝炎的一项参考指标。 [英文缩写]HCVAb [参考值]阴性 [临床意义]针对HCV基因的不同功能区有不同的抗体,其中最主要的抗体是HCVAb—Core.其中又分为IgM型和IgG型。但目前普遍认为只有IgG型HCVAb—Core是诊断HCV感染的可靠指标。这种抗体一旦出现,将长期持续存在。此实验用于判断是否患有内型肝炎,或是否曾经感染过内型肝炎病毒。因而不能中和HBV的感染性。HBcAb—IgG可以长期存在,甚至终生能检出。制期,传染性降低(与HBeAg阳性时相比较)。常见热型概念及常见疾病比较表: 名称 定义 常见疾病 稽留热 体温明显升高在39~40及以上,24小时内体温波动相差不超过1: 大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎:极大伤脑筋 弛张热 24小时内体温波动相差超过2,但最低点未达正常水平 败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等:张风败习。 间歇热 体温骤然升达高峰,持续数小时,又迅速降至正常水平,(骤升骤降),无热期可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现 疟疾,急性肾盂肾炎 回归热 急升型高热持续数日后自行骤降,但数日后又再出现 回归热、霍奇金病 波状热 逐渐上升达39或以上,发热数日后逐渐下降,数日后又再发热数日的热型 布鲁菌病 不规则热 无一定规律 结核病、支气管肺炎、流行性感冒、癌性发热 【试题分析】 患者男性25岁,拟行甲状腺次全切除术,请你做手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套。(手术区消毒在医学模拟人上操作) (1)消毒区域(范围)正确 上至下颌、下口唇线,两侧至斜方肌前缘、下至两乳头连线)持消毒器械方法正确 手持消毒钳夹住消毒纱块,浸蘸适量消毒液。(3)消毒方法正确 自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区,先用2.5%~3%碘酊涂擦,待碘酊干后用70%酒精涂擦两遍,将碘酊擦净。消毒毕,再用消毒液擦手一次。(4)穿手术衣 双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时深入袖筒;双手交叉提起腰带向对侧后,请他人帮助系结。(穿衣过程正确,但手术衣被污染则扣分)(5)戴无菌手套 打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处,右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(如在戴手套过程中,手套被污染则扣分)(6)戴好手套后双手位置姿势正确。双手、前臂置手胸前向上,不能接触胸腹部,防止污染。(7)提问:腹部手术时,铺巾顺序? 答:腹部手术先铺无菌巾,再铺无菌单。顺序是先铺下腹部,再铺铺巾者对侧,然后铺头部,最后铺铺巾者同侧。(8)提问:左半结肠癌切除消毒范围。 答:上至剑突、下至大腿上1/3,左侧至腋后线,右侧至腋中线。【常见错误及原因】 (1)没有口述:穿手术衣以前要先戴好帽子和口罩、穿衣以前先看消毒日期。 (2)没有直接一把抓起手术衣尚为到达空矿地带手术即行打开。碰到桌椅边缘导致污染。 (3)抖开动作不合要领,上下抖开导致直接扣分。(4)双手伸入衣袖时,手位置高低不规范,出现手高过肩,低过腰。(5)因为身体肥胖等原因提腰带时,直接伸手摸抓腰带导致污染。 告知考生:上身稍前倾即可插到腰带,切记:双手夹腰带时不要接触手术衣。(6)戴好手套后双手位置不对,不是置于胸前,出现手高过肩,垂低过腰的错误。【试题分析】 患者男性25岁,拟行甲状腺次全切除术,请你做手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套。(手术区消毒在医学模拟人上操作)(1)消毒区域(范围)正确 上至下颌、下口唇线,两侧至斜方肌前缘、下至两乳头连线)持消毒器械方法正确 手持消毒钳夹住消毒纱块,浸蘸适量消毒液。(3)消毒方法正确 自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区,先用2.5%~3%碘酊涂擦,待碘酊干后用70%酒精涂擦两遍,将碘酊擦净。消毒毕,再用消毒液擦手一次。(4)穿手术衣 双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时深入袖筒;双手交叉提起腰带向对侧后,请他人帮助系结。(穿衣过程正确,但手术衣被污染则扣分)(5)戴无菌手套打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处,右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(如在戴手套过程中,手套被污染则扣分)(6)戴好手套后双手位置姿势正确。双手、前臂置手胸前向上,不能接触胸腹部,防止污染。(7)提问:腹部手术时,铺巾顺序? 答:腹部手术先铺无菌巾,再铺无菌单。顺序是先铺下腹部,再铺铺巾者对侧,然后铺头部,最后铺铺巾者同侧。(8)提问:左半结肠癌切除消毒范围。 答:上至剑突、下至大腿上1/3,左侧至腋后线,右侧至腋中线。【常见错误及原因】 (1)忘记沫滑石粉,戴不进去。 (2)左右次序不对。 (3)大拇指帮忙导致污染直接扣分。 (4)没有注意到需要大幅度翻转才能顺利戴好手套。体温在37.3~38为低热,持续4周以上者称慢性低热(长期低热)。从病因分析,其中40%由感染性疾病引起,57%由非感染性疾病引起,3%原因不明。 病史询问要点 (1)时间与季节性:低热通常多发生在午后,上午体温大多正常,或是下午较上午高。若上午体温较高,下午较低或正常,见于间脑综合征病人。有些患者低热有季节性,出现在夏季,天气风凉后体温正常,若每年如此,此为功能性低热。 (2)低热前有无高热症状:有些患者先有急性细菌性或病毒性感染伴高热,经治疗感染控制,高热消退,但出现旷日持久的低热,此为感染后低热。在急性咽炎或扁桃体炎后出现低热,若AS0明显升高,称链球菌感染后状态。 (3)有无牧区逗留史:在牧区逗留有牲畜接触史者,易罹患布氏菌病,本病可表现为长期低热。(1)必须要做的检查 1)血液检查:白细胞轻度升高伴中性粒细胞增多,提示细菌性感染;白细胞总数正常或偏低提示为病毒感染、结核病或非感染性低热,如甲状腺功能亢进、间脑综合征、功能性低热等;血红蛋白降低的贫血患者可伴有低热;二系或全血细胞增高见于骨髓增生性疾病,如骨髓纤维化、慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症等,由于代谢增加可伴有低热。 2)尿液检查:尿中白细胞增多有助于慢性尿路感染的诊断。 3)X线检查:胸片及胃肠钡餐摄片有助于肺结核及消化道结核的诊断。 (2)应选择做的检查 1)疑为尿路感染而尿常规检查阴性者,应反复做清洁中段尿培养及1小时尿细胞排泄率测定。 2)疑为结核感染,一般X线检查阴性,应做PPD试验,必要时可做痰液、尿液、脑脊液等结核菌培养。 3)疑为慢性肝炎、慢性胆囊炎的发热,应做肝功能、肝炎病毒标志物及肝胆B型超声波检查;十二指肠引流液检查有助于慢性胆囊炎的病原学诊断。 4)疑为结缔组织病应进行免疫学检查。 5)疑为内分泌病,可查三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH),对甲状腺功能亢进有确定诊断价值;24小时尿香草扁桃酸(VMA)测定有助于嗜铬细胞瘤的诊断。 6)疑为癌性低热可查肿瘤标志物,如甲胎蛋白(AFP)、前列腺特异性抗原(PSA)、癌胚抗原(CEA)、可溶性糖链抗原CA19-9,和癌抗原CA125等。第一步是否为感染性低热,为何部位感染 外周血白细胞总数轻度升高,提示为细菌性感染。常见感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻窦炎、慢性牙周炎、慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎、慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎。白细胞总数正常可能为慢性肝炎、结核病等。PPD试验常作为结核病的筛选试验。 确定感染部位:结合临床症状、体征及实验室检查综合判断。如低热伴右上腹隐痛不适、纳差、乏力,应考虑为慢性肝炎或慢性胆囊炎;低热伴口臭、牙龈出血,可能为牙周病、牙龈脓肿;低热伴鼻塞、流黄脓涕及头痛等,可能为慢性鼻窦炎;低热伴外耳道溢液可能为慢性中耳炎;午后低热伴纳差、消瘦、乏力、咳嗽,可能为结核病;女性不孕症、月经量少、下腹痛可能为盆腔结核或生殖器结核;老年男性低热伴排尿不适或排尿困难,可能为前列腺炎;女性低热应想到慢性尿路感染,应注意部分病人可无尿路刺激症状,甚至尿常规检查也无异常。 第二步是否为结缔组织病 女性低热伴关节痛、心动过速等症状可能为不典型风湿病,应检查血沉、黏蛋白、血清抗链球菌溶血素0,如怀疑为类风湿关节炎、SLE则应做相应免疫学检查。 第三步是否为内分泌疾病 持续低热为甲状腺功能亢进的常见症状,可进行甲状腺功能测定;疑为嗜铬细胞瘤,可进行肾上腺B超、CT等检查,尿中VMA检测有重要诊断意义。 第四步是否为功能性低热 作此诊断应十分谨慎,必须经过详细病史询问、全面体格检查及所有器质性疾病的相关实验室检查均无异常发现,并经过相当长时间的随访观察后方可确定。功能性低热包括神经功能性低热和感染后低热两类,病人常伴有自主神经功能紊乱症状,病程可长达数月、数年,但患者一般情况良好。此类患者在内科门诊中较为常见,有人统计约占长期低热病人总数的1/3左右。 第五步诊断性治疗问题 长期低热以结核和局部感染较多见,有时确诊困难。若高度怀疑为结核,可试行一个疗程的抗结核治疗。 第六步如何处理 一般不宜盲目应用抗生素和退热剂,查出病因后给予相应处理。功能性低热通常无须治疗。 注:NAP:中性粒细胞碱性磷酸酶,细菌感染时升高,病毒感染时下降。(1)皮肤检查:面部水肿性蝶形红斑、甲周红斑、皮肤环形红斑、皮下结节等见于红斑狼疮、风湿热等结缔组织疾病;皮肤黏膜苍白提示为贫血。 (2)关节检查:对称性指间关节梭形肿胀,伴或不伴尺侧倾斜,见于类风湿关节炎;多个大关节红、肿、热、痛,见于风湿性关节炎;单个大关节肿痛见于关节结核。 (3)胸部检查:注意心率、心界大小及有无心脏杂音,与其他体征相结合协助诊断风湿热及甲状腺功能亢进症;肺部局限性湿啰音见于肺结核、支气管扩张症。 (4)腹部检查:肝脏肿大伴压痛者见于慢性肝炎;胆囊点压痛及胆囊区叩击痛见于慢性胆囊炎;腹壁柔韧感伴压痛及反跳痛见于结核性腹膜炎;输尿管点压痛、肋脊点压痛及肾区叩击痛见于慢性尿路感染。[项目名称]丁型肝炎病毒(HDV)抗体 这项化验是确诊是否患有丁型肝炎的指标。 [英文缩写]HDVAb [参考值]阴性 [临床意义]当出现阳性结果时,表示肝脏中有HDV存在和/域复制。HDVAb分为lgM型和IgG型。1.IgM型HDVAb阳性表示:患者处于HDV急性感染期,该抗体平均持续存在时间约为4周。患者处于慢性HDV感染中,因为IgM型HDVAb也可长期存在于慢性HDV感染中,其特点是以高滴度持续存在,而既往感染则为阴性或低滴度存在。2.IgG型HDVAb阳性表示HDV慢性感染(此时IgG型HDVAb以高滴度持续存在),或HDV既往感染(此时IgG型HDVAb的滴度低)。伴呼吸困难 常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量气胸等,而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀,但一般无呼吸困难 伴杵状指(趾) 提示病程较长,主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病 伴意识障碍及衰竭 主要见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等 因肺气体交换障碍,致血红蛋白氧合作用降低或心内及大血管之间存在右向左分流,使动脉血中还原血红蛋白含量增多,>50g/L(5g/dl);或末梢血流缓慢、淤滞,使氧合血红蛋白被组织过多摄氧,还原血红蛋白增多,均可出现青紫。因此,严重贫血(Hb<60g/L)者,即使重度缺氧,也难见发绀。 特点 分类 特点及常见病 中心性发绀 表现为全身性 肺性发绀:即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。 一般可分为:常见于各种严重的呼吸系统疾病,如喉、气管、支气管的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等 心性混合性发绀 由于异常通道分流,使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而进入体循环动脉,如分流量超过心输出量的1/3,即可出现发绀。常见于发绀型先天性心脏病,如法洛四联症、艾森曼格综合征等 周围性发绀 常出现于肢体的末端与下垂部位,皮肤是冷的,给予按摩或加温,发绀可消退 淤血性发绀 右心衰竭、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等 缺血性发绀 常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病,如严重休克、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症等 1.高铁血红蛋白血症:由于各种化学物质或药物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代,致使其失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白量达到30g/L(3g/dL)时可出现发绀。常见于苯胺、硝基苯、伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类等中毒所致发绀,其特点是发绀出现急剧,静脉血呈深棕色,氧疗无效,静脉注射亚甲蓝或大量维生素C,发绀方可消退。由于大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜而引起中毒性高铁血红蛋白血症,也可出现发绀,称“肠源性青紫症”。 2.先天性高铁血红蛋白血症:自幼即有发绀,而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因,有家族史,身体一般状况较好。3.硫化血红蛋白血症:为后天获得性,但一般认为本病患者须同时有便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。发绀的特点是持续时间长,可达数月以上,血液呈蓝褐色,分光镜检查可证明有硫化血红蛋白的存在。 发热病人常伴有其他的症状与体征,这对寻找发热的病因很有帮助,较常见的症状与体征有: (1)皮疹:斑疹呈红色不凸出皮肤,可见于斑疹伤寒、猩红热等; 丘疹呈红色凸出皮肤,可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等; 斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在,可见于麻疹、登革热等; 疱疹可见于水痘、带状疱疹等; 荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等; 出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。 玫瑰疹属于丘疹,呈粉红色,可见于伤寒、沙门菌感染等。 (2)皮下出血点:常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。 (3)淋巴结肿大:多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。 (4)结膜充血:可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。 (5)肌痛:多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为腓肠肌痛。 (6)关节痛;常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。 (7)肝脾肿大:见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾等。 发热常见原因:感染性、非感染性,以感染性发热多见。 (1)感染性发热:各种病原体如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起感染,均可引起发热。 (2)非感染性发热: 1)无菌性坏死物质的吸收:如大手术后组织损伤,大出血,大面积烧伤、心肌梗死; 2)抗原-抗体反应:如风湿热、药物热,结缔组织病等。 3)内分泌与代谢障碍:如甲状腺功能亢进症,严重脱水等。 4)皮肤散热减少:如慢性心力衰竭,广泛性皮炎,鱼鳞癣等。 5)体温调节中枢功能失常:也称中枢性发热,如中暑,重度安眠药中毒,脑出血,颅内压增高等。 6)自主神经功能紊乱:如感染后低热,夏季低热,生理性低热等。发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义 (1)发热的临床分度 以口腔温度为标准,可将发热程度分为: 低热:体温为37.3~38。 中度发热:体温为38.1~39。 高热:体温为39.1~41。 超高热:体温为41以上。 (2)临床过程与特点 在临床上,发热的过程大致可分为3期,各期的临床症状有所差异。 体温上升期:此期主要表现为皮肤苍白、干燥,畏寒或寒战,口唇发绀,自觉外界非常寒冷。 高温持续期:是体温达高峰并保持于一定水平的时期。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热,呼吸加速加强,头痛,烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。 体温下降期:由于机体的自卫作用,致热原已被清除,或因病人接受了解热药物治疗,体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多,从而导致体温逐渐下降,达到正常水平。此期多有大量汗出。 (3)常见热型及临床意义 热型是指发热时的体温曲线类型,在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。 1)稽留热:是指体温明显升高在39~40及以上,24小时内体温波动相差不超过1,常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。记忆秘诀:极大伤脑筋。 发热在临床上,发热的过程大致可分为3期,各期的临床症状有所差异。体温上升期:此期主要表现为皮肤苍白、干燥,畏寒或寒战,口唇发绀,自觉外界非常寒冷。 高温持续期:是体温达高峰并保持于一定水平的时期。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热,呼吸加速加强,头痛,烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。 体温下降期:由于机体的自卫作用,致热原已被清除,或因病人接受了解热药物治疗,体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多,从而导致体温医学教`育网搜集整理逐渐下降,达到正常水平。此期多有大量汗出。 头颈部检查:结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒;扁桃体肿大,其上有黄白色渗出物可以拭去,为化脓性扁桃体炎;外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎;乳突红肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力,阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激,见于脑膜炎或脑膜脑炎。一侧肺局限性叩浊,语颤增强,有湿啰音,提示为大叶性肺炎;下胸部或背部固定或反复出现湿啰音,见于支气管扩张伴继发感染;一侧肺下部叩浊、呼吸音及语颤减低,提示胸腔积液;大量积液时患侧胸廓饱满,气管移向健侧,在年轻病人中以结核性胸膜炎多见。胆囊点压痛、Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染,提示为胆囊炎、胆石症发热;中上腹明显压痛,胁腹部皮肤见灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征),甚至上腹部可扪及肿块,见于重症出血坏死性胰腺炎;右下腹或全腹疼痛伴明显压痛。有时在右下腹或脐周扪及腹块,腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出,全身营养状况较差,可能为克罗恩病(Crohn病);肝肿大、质硬、表面有结节或巨块,提示为肝癌发热;肝脾同时肿大,可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等;季肋点压痛、肾区叩击痛,提示上尿路感染。发热的临床分度:以口腔温度为标准,可将发热程度分为: 低热:体温为37.3~38。 中度发热:体温为38.1~39。 高热:体温为39.1~41。 超高热:体温为41以上。注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛,要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛,可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒;扁桃体肿大,其上有黄白色渗出物可以拭去,为化脓性扁桃体炎;外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎;乳突红肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力,阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激,见于脑膜炎或脑膜脑炎。肺动脉收缩期咔嚓音的临床特点主要包括以下内容: (1)常见原因:肺动脉高压,原发性肺动脉扩张,轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损,室间隔缺损。 (2)产生机制:扩大的肺动脉在心室射血时动脉壁振动,及在肺动脉阻力增高的情况下,半月瓣瓣叶用力开启或狭窄增厚的瓣叶在开启时突然受限产生振动所致。 (3)听诊特点:高频爆裂样声音,高调,短促而清脆,紧接于S1之后约0.05-0.07s在肺动脉瓣区最响,吸气时减弱,呼气时增强。 (4)临床意义:临床意义较小。多见于肺动脉高压,原发性肺动脉扩张,轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损,室间隔缺损等疾病。1.炎症性:如急性阑尾炎形成包块。 2.肿瘤性:恶性肿瘤肿块质地坚硬,表面高低不平,在观察过程中,体积进行性增大。 3.先天性:如肾母细胞瘤,交感神经母细胞瘤。 4.梗阻性:淤胆性胆囊肿大。 5.损伤性:有外伤的病史。(1)视诊:注意观察腹部的轮廓,是否有局限性隆起,肿块位置、外形,有无搏动,是否随呼吸或体位变动。(2)触诊:为诊断腹部肿块最重要的检查步骤。注意检查顺序,后查肿块,手法轻柔,一旦发现应注意肿块的位置、大小、轮廓、质地、压痛、搏动及活动度等,还应注意肿块的数量、边缘及有否震颤等特征。(3)叩诊:肝脾肿大时,其浊音界扩大。胃与结肠肿瘤发展到一定的大小,可以叩到浊音区,与肝脾浊音区不相连。巨大卵巢囊肿与腹腔积液在叩诊上表现不同;前者浊音区在上方,鼓音区在二侧腹部;而后者浊音区在两侧,鼓音区在上方,且有移动性浊音。(4)听诊:腹主动脉瘤患者可听到血管杂音。肿块引起胃肠道梗阻时,可听到肠呜音亢进,有气过水声或金属音。腹泻的临床发生机制主要包括以下内容: (一)分泌性腹泻 由胃肠粘膜分泌过多的液体所引起。 (二)渗透性腹泻 由肠内容物渗透压增高,阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。 (三)渗出性腹泻 由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出。 (四)动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短,未被充分吸收所致的腹泻。 (五)吸收不良性腹泻 由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起。除湿啰音大小、响亮程度、数量多少及其动态变化外,应注意湿啰音的分布。湿啰音局限,提示该处局部病变,如肺炎、肺结核、支气管扩张症等;湿啰音位于两肺底,多见于医学教.育网搜集整理心力衰竭肺淤血、支气管肺炎等;如湿啰音满布两肺,多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。当体温超过38.5,发热时间超过2~3周,经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者,称为发热原因待查。本节主要讨论高热的临床思维。 病史询问要点: (1)诱因:发热前2~3周内有无皮肤外伤及疖肿史,现已愈合的皮肤切割伤或疖肿一般不引起病人注意,但常作为细菌入侵门户,是诊断败血症,尤其是葡萄球菌败血症的重要线周内有无传染病疫区逗留史,如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等;1个月内有血吸虫疫水接触史,可引起急性血吸虫病。 (2)热度及热型:病人是否测量过体温,每天最高和最低体温是多少,有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。 (3)体温升降方式:骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时;双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。 (4)是否伴有寒战:高热前先有怕冷、恶寒及寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。 (5)发热的伴随症状:发热伴明显中毒表现见于严重感染,尤其是败血症;发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病,如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而一般情况尚好,见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症(其他伴随症状见“思维程序”)。 [项目名称]庚型肝炎病毒(HGV)抗体 这项化验是确诊是否患有庚型肝炎的指标。 [英文缩写]HGVAb [参考值]阴性 [临床意义]当出现阳性结果时,表示患者为HGV感染。 功能性便秘的常见原因主要包括以下内容: 1.食量少或食物缺乏纤维素,对结肠运动的刺激减少。 2.各种原因(如时间、地点、生活条件改变、精神因素等)造成排便习惯受干扰或抑制。 3.长期滥用泻药造成对泻药的依赖,停止使用则不易排便。 4.结肠运动功能障碍,如年老体弱,活动过少,肠痉挛致排便困难,如肠易激综合征。 5.腹肌及盆肌张力不足,排便推动力缺乏,难于将粪便排出体外。 6.结肠冗长。 7.应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞剂、镇静剂、抗抑郁药、含钙、铝的制酸剂等使肠松弛引起便秘。 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查,也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等,以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。 【方法】 1.选择穿刺部位髂前上棘穿刺点:髂前上棘后1~2cm处,该处骨面平坦,易于固定,操作方便,危险性极小。髂后上棘穿刺点:骶椎两侧、臀部上方突出的部位。胸骨穿刺点:胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄,且其后有大血管和心房,穿刺时务必小心,以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富,当其他部位穿刺失败时,仍需要进行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点:腰椎棘突突出的部位。 2.体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时,病人取仰卧位;采用髂后上棘穿刺时,病人取侧卧位;采用腰椎棘突穿刺时,病人取坐位或侧卧位。3.麻醉常规消毒局部皮肤,操作者戴无菌手套,铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。4.固定穿刺针长度将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm,胸骨穿刺约1.0cm.5.穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入,若为胸骨穿刺则应与骨面成30o~40o角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后,沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针,并向前推进,缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定,则应继续刺入少许以达到固定为止。6.抽取骨髓液拔出穿刺针针芯,接上干燥的注射器(10m1或201m1),用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时,抽吸时病人感到有尖锐酸痛,随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1~0.2ml,若用力过猛或抽吸过多,会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养,应在留取骨髓液计数和涂片标本后,再抽取1~2m1,以用于细菌培养。 若未能抽取骨髓液,则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap),此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺人少许。拔出针芯,如果针芯带有血迹,再次抽取即可取得红色骨髓液。7.涂片将骨髓液滴在载玻片上,立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。8.加压固定骨髓液抽取完毕,重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处,右手将穿刺针拔出,并将无菌纱布敷于针孔上,按压1~2min后,再用胶布加压固定。 【注意事项】 1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间,有出血倾向者应特别注意,血友病病人禁止骨髓穿刺检查。 2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥,以免发生溶血。 3.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动,以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深,以防穿透内侧骨板而发生意外。 4.穿刺过程中,如果感到骨质坚硬,难以进入骨髓腔时,不可强行进针,以免断针。应考虑为大理石骨病的可能,及时行骨骼X线.做骨髓细胞形态学检查时,抽取的骨髓液不可过多,以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。 6.行骨髓液细菌培养时,需要在骨髓液涂片后,再抽取1~2ml骨髓液用于培养。 7.由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞,极易发生凝固。因此,穿刺抽取骨髓液后立即涂片。 8.送检骨髓液涂片时,应同时附送2~3张血涂片。 9.麻醉前需做普鲁卡因皮试。骨髓活组织检查术(bone marrow tfiopsy)是临床常用的诊断技术,对诊断骨髓增生异常综合征、原发性或继发性骨髓纤维化症、增生低下型白血病、骨髓转移癌、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等有重要意义。 【方法】 1.选择检查部位骨髓活组织检查多选择髂前上棘或髂后上棘。 2.体位采用髂前上棘检查时,病人取仰卧位;采用髂后上棘检查时,病人取侧卧位。 3.麻醉常规消毒局部皮肤,操作者戴无菌手套,铺无菌洞巾,然后行皮肤、皮下和骨膜麻醉。 4.穿刺将骨髓活组织检查穿刺针的针管套在手柄上。操作者左手拇指和示指将穿刺部位皮肤压紧固定,右手持穿刺针手柄以顺时针方向进针至骨质一定的深度后,拔出针芯,在针座后端连接上接柱(接柱可为1.5cm或2.0cm),再插入针芯,继续按顺时针方向进针,其深度达1.0cm左右,再转动针

王振军主任医师

王振军说明,需要打开模板进行编辑。...[详细]