「CFS悬吊法」

踝关节损伤中西医诊治进展_温建民

发布时间:2019-07-02 00:52 来源:北美安 编辑:admin

  中国中医科学院望京医院,北京100102) 踝关节损伤的诊治一直是中、西医骨科学者关注的热点之一。本文结合近年来中西医诊治踝关节损伤的相关文献,从踝关节损伤的分型、踝关节骨折的治疗、踝关节韧带损伤的治疗几个方面对中西医诊治踝关节损伤的进展情况进行了述评,强调虽 然目前踝关节损伤治疗的发展趋势是微创治疗,但非手术治疗仍是不可或缺的,对符合非手术治疗适应证的患者仍应首选非手术 治疗。对踝关节损伤的诊治应体现“筋骨并重”的原则,在进行损伤评估时,注意对韧带等软组织损伤的评估,才能更好地设计治 疗方案,取得满意的疗效。 关键词 踝损伤 诊断 治疗 述评 踝关节是人体最大的屈戌关节,踝关节骨折占全 身骨折的3. 9% ,占关节内骨折的首位。作为下肢重要的负重关节之一,踝关节承受着人体体重5 重量,在人体活动中起着重要作用。踝关节损伤治疗失误将严重影响患者的生活质量,因此,其诊治一直 是中、西医骨科学者关注的热点之一。 AO分型系统是在Denis-Weber 的基础上建立的,目前在临床上广为运用。该分型系统首先根据腓骨骨折的高度与下胫腓韧带联合之间 的关系,将踝关节骨折分为A、B、C 型,然后结合内、外踝骨折的情况,又将A、B、C 查,提出了三踝骨折的独立分型系统。此分型系统根据距骨移位的方向和下胫腓联合是否分离对三踝骨 折进行分型,首先将三踝骨折分为稳定型(无距骨脱 位型)和非稳定型(有距骨脱位型)2 大类;非稳定型 又分为距骨外脱位型(型)、距骨外后脱位型( 个次亚型。三踝骨折独立分型系统为中医非手术治疗三踝骨折 提供了依据。 提出了踝关节损伤的临床诊断分型方法,该方法根据损伤部位将踝关节损伤分 型,其中~型标记关节骨折或(和)下胫腓联 合分离,型为内外侧副韧带损伤,型为儿童骨骺 损伤,该方法最突出的特点是将损伤部位分别用 (内踝骨折或内侧副韧带损伤)、b(外踝骨折或腓骨骨折或外侧副韧带损伤)、c(后踝骨折)、d(下胫腓联 合分离)记录。 单踝骨折的治疗采用非手术方法治疗单纯外 踝骨折,虽然骨折不一定达到解剖复位,但其疗效与 手术治疗相当。因此,中医骨科学者更倾向于非手术 治疗单纯外踝骨折。对无移位的单纯内踝骨折,外固 定治疗6 周即可,但如为骨折移位明显的内踝骨折,则应尽早行手术切开复位内固定治疗。与非手术 治疗相比,切开复位内固定手术治疗内踝骨折的近、 远期疗效均明显提高。 双踝骨折的治疗双踝骨折时内、外踝的稳定 结构均受到破坏,踝关节的运动力学结构改变。采用 闭合复位治疗双踝骨折,软组织消肿后骨折常不能维 持解剖复位,而外踝复位不良会影响距骨在踝穴内的 正常位置。因此,AO 学派认为对于双踝骨折患者,外 踝移位>2 mm 则必须行手术治疗,且骨折要达到解 剖复位。Lee 采用切开复位埋头加压螺钉内固定治疗B2 型双踝骨折,发现与钢板螺钉内固定相比, 创伤更小。 三踝骨折的治疗手法闭合复位配合夹板、石 膏或功能支具外固定治疗三踝骨折,能获得满意的疗 。尚天裕袜套悬吊法是中医骨伤科非手术治疗三踝骨折的一种方法。但后踝骨折块胫骨远端关 节面10%的三踝骨折,必须行切开复位内固定治疗, 否则会增加创伤性关节炎的发生几率 固定架固定治疗三踝骨折取得了良好的临床疗效。Mohammed 外踝骨折,为三踝骨折的微创治疗提供了一种可选择的方案。 Pilon骨折的治疗 Pilon 骨折是一种波及负重 关节面及干骺端的粉碎性胫骨远端骨折,是特殊的踝 关节骨折,占胫骨和踝关节骨折的 4% Pilon骨折的治疗方法包括外固定、外固定结合有限内固定及内固定等。 外固定手法复位石膏外固定适用于闭合性 Pilon型骨折、部分闭合性 Pilon 型骨折及部分 Gustilo、型Pilon 骨折。胡向阳等 [10] 应用跟骨牵 引配合小夹板超踝关节固定治疗闭合性 Pilon 骨折, 发现该方法不仅适用于 Pilon型骨折,对、型 Pilon骨折也有较好的疗效。Vidyadhara [11]应用 Il- izarov 外固定架治疗Pilon 骨折,疗效满意。 [12]采用 切开复位克氏针张力带内固定配合管形石膏外固定 治疗Pilon 骨折,认为该方法损伤小、术后骨折不愈合 的发生率低,疗效安全可靠。辛景义等 [13] 采用混合 式外固定器结合切开复位有限内固定治疗 Pilon 折,用有限切开撬拨复位或点状复位钳钳夹复位的方法复位带有关节面的移位骨块,再用钢针或螺钉有限 内固定,然后用外固定器进行固定,发现此方法损伤 小,术后皮肤坏死率和切口感染率明显降低。 [14]采用AO 解剖型锁定加 压钢板微创治疗 Pilon 骨折,不剥离胫骨内侧和后侧 的软组织及骨膜,将钢板置于胫骨内侧骨膜外,经皮 植入螺钉固定。该方法可最大限度地保护骨折周围 软组织和骨膜的血液循环,有利于骨折愈合和软组织 修复。AO 解剖型锁定加压钢板符合胫骨远端内侧面 的解剖形态,远端采用锁定螺钉,可起到内支架的作 用,固定牢靠,可维持骨折的解剖复位,且有利于术后 早期进行踝关节功能锻炼。 距骨骨折的治疗维持距骨正常的形态对距骨 骨折的预后十分重要。因此,采用前内侧切口难以对 距骨骨折进行解剖复位时,可加用外侧小切口,且距 骨骨折应采用后侧螺钉固定。Lindvall [15]的研究 表明,只要处理得当,早期切开复位内固定的时机并 不影响距骨骨折的最终疗效。因此,对于缺乏手术治 疗距骨骨折经验的临床医师,对距骨骨折患者应及时 转诊,而不必考虑因转诊延误时间对预后的影响。 下胫腓联合韧带损伤MRI 及关节镜检查是诊 断下胫腓联合韧带损伤的常用方法,准确率较高。恢 复下胫腓联合的解剖关系对踝关节功能的恢复至关 重要,对下胫腓联合进行手术固定的指征有:内踝 三角韧带损伤尚未修复,腓骨骨折线高于踝关节水平 间隙>3 mm;未行固定的腓骨近端骨折合并下胫 腓联合损伤;陈旧性的下胫腓联合分离;复位后 不稳定的下胫腓联合韧带损伤。关于下胫腓联合韧 带损伤的固定方法,AO 学派主张用1 mm的皮质骨螺钉平行于胫距关节面从后向前 倾斜25 ~30固定,螺钉须穿过腓骨双侧皮质及胫骨 外侧皮质,顶端位于胫骨髓腔内。采用该方法固定 后,下胫腓联合可在踝关节活动中微动,术后8 12周韧带愈合后应取出螺钉,以免限制踝关节活动或出 现螺钉断裂。而 Grass [16]采用将腓骨长肌肌腱劈 开的方法重建下胫腓联合韧带,疗效也较好。 内侧副韧带损伤包括单纯内侧副韧带浅层断 裂的不完全内侧副韧带断裂,均可采用小腿管形石膏 将踝关节固定于跖屈内翻位6 周治疗。内侧副韧带 完全断裂者,则须进行手术修复。合并有下胫腓联合 分离的内侧副韧带损伤,须用1 枚加压螺钉横行穿过 胫腓骨固定,以恢复正常的踝穴结构,且术后不能过 早负重,以免下胫腓联合再次分离。 外侧副韧带损伤踝关节外侧副韧带损伤会导 致踝关节不稳,80% ~85%的踝关节外侧副韧带损伤 患者可采用非手术治疗,但仍有部分患者须行手术治 疗。踝关节外侧副韧带损伤选择手术治疗的指征是 踝关节不稳或顽固性的踝关节疼痛,外侧副韧带是否 完全断裂并不是是否选择手术治疗的标准。早期内 翻应力位X 线检查及前抽屉试验检查诊断为外侧副 韧带不完全断裂者,如后期出现踝关节不稳、疼痛,应 采用手术治疗。Ellis [17]用同种异体胫前肌肌腱重 建踝关节外侧副韧带,取得良好效果。该方法是手术 治疗踝关节外侧副韧带损伤的一种可选方案。 虽然目前踝关节损伤治疗的发展趋势是微创治疗,但非手术治疗仍是不可或缺的,对符合非手术治 疗适应证的患者仍应首选非手术治疗。对踝关节损 伤的诊治应体现“筋骨并重”的原则,在进行损伤评估 (总248)中医正骨2013 时,注意对韧带等软组织损伤的评估,才能更好地设计治疗方案,取得满意的疗效。对损伤的踝关节韧带 进行修复,已逐渐得到临床医师的重视,但仍应注意 适应证的把握及手术时机的选择。 KovalKJ,Lurie J,Zhou W,et al. Ankle fractures eld-erly:what you get depends whereyou live whoyou see[J]. OrthopTrauma,2005,19(9):635 三踝骨折的独立分型[J].中国骨伤,2005,18(8):483 王强,孙建华,郭荣光,等.介绍一种踝关节损伤临床分 型方法[J]. 骨与关节损伤杂志,2000,15(2):111 LeeYS,Hsu TL,Huang CR,et al. Lateral fixation AOtype B2ankle fractures:the acutrak plus compression screw technique[J]. Int Orthop,2010,34(6):903 型石膏治疗老年性三踝骨折疗效观察[J]. 新中医,2009,41(5): 45. Trimalleolarfractures pos-teromedial tibial plafond:implications fortalar stability[J]. Foot Ankle Int,2004,25(10):716 正骨手法配合三维骨科牵引固定架固定治疗三踝骨折疗效观察[J]. 辽宁中医药 大学学报,2012,14(2):55 MohammedR,Syed S,Metikala S,et al. Evaluation onlyfixation anklefractures syndesmoticinjury[J].Indian Orthop,2011,45(5):454 MandracchiaVJ,Evans RD,Nelson SC,et al. Pilon fractures distaltibia[J]. Clin Podiatr Med Surg,1999,16(4): 743 767.[10]胡向阳,阳照奇,孔鑫凯,等. 跟骨牵引加小夹板超踝关 节固定治疗闭合性Pilon 骨折[J]. 湖南中医杂志2006, 22(6):45 46.[11]Vidyadhara S,Rao SK. Ilizarov treatment complextibial pilon fractures[J]. Int Orthop,2006,30(2):113 117.[12]童作明,肖扬,伍旭辉,等. 克氏针张力带内固定配合 型石膏治疗Pilon骨折[J]. 临床骨科杂志,2005,8(6): 556 混合式外固定器结合有限内固定治疗胫骨远端骨折[J]. 中华骨科杂志,2006,26 (9):586 解剖型锁定加压接骨板微创治疗Pilon 骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2006,21(9): 742 743.[15]Lindvall E,Haidukewych G,DiPasquale T,et al. Open re- duction stablefixation isolated,displacedtalar neck bodyfractures[J]. BoneJoint Surg Am,2004,86 2234.[16]Grass R,Rammelt S,Biewener A,et al. Peroneus longus liga- mentoplasty chronicinstability distaltibiofibu- larsyndesmosis[J]. Foot Ankle Int,2003,24(5):392 -397. [17]Ellis SJ,Williams BR,Pavlov H,et al. Results anatomiclateral ankle ligament reconstruction tendonallograft HSSJ,2011,7(2):134 140.(2013-03-27 收稿 2013-03-31

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王振军主任医师

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