「CFS悬吊法」

204例悬吊法经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用体会-海南医学PD

发布时间:2019-07-19 08:08 来源:北美安 编辑:admin

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  204例悬吊法经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用体会-海南医学.PDF

  海南医学2017 年3 月第28 卷第6 期 Hainan Med J, Mar. 2017, Vol. 28, No. 6 doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.042 ·临床经验· 204 例“悬吊法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用体会 吴健,陈秋源,李惠东 (广州中医药大学第一附属医院三外科,广东 广州 510405) 【摘要】 目的 探讨“悬吊法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用效果。方法 回顾性分析2013 年6 月 至2016 年3 月在广州中医药大学第一附属医院三外科开展的“悬吊法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石 或胆囊息肉的204 例患者的临床资料,其中男性81 例,女性123例;年龄22~84 岁,平均(49.8±13.8)岁;胆囊结石186 例,胆囊息肉18 例。结果 最终共有198例患者成功施行了“悬吊法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除,平均手术时间 (55.96±15.11) min ,平均住院时间(6.07±1.85) d ,无术后胆漏、出血及切口感染等并发症发生。余6 例因解剖困难等 原因中转为三孔法腹腔镜下行胆囊切除,“悬吊法”经脐单孔手术成功率为97.06% (198/204)。结论 “悬吊法”经 脐单孔腹腔镜胆囊切除是确切可行的,经过短暂的手术学习曲线后,可熟练掌握操作技巧,缩短手术时间,而且切 口小,伤口疼痛轻,住院时间短,恢复快,手术效果几乎达到无创,更加接近患者追求的美容效果,符合患者心理需 求,具有临床推广价值。 【关键词】 胆囊切除;腹腔镜;悬吊法;单孔 【中图分类号】 R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】 1003—6350(2017 )06—0982—03 Clinical application of transumbilical suture-suspension single port laparoscopic cholecystectomy in 204 cases. WU Jian, CHEN Qiu-yuan, LI Hui-dong. The Third Department of Surgery, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong, CHINA 【Abstract 】 Objective To investigate the clinical application of the transumbilical suture-suspension single port laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods The clinical data of 204 patients with gallbladder stones or gallbladder polyp who received transumbilical suture-suspension single port LC (186 patients with gallbladder stones, 18 patients of gallbladder polyp) in the Third Department of Surgery in First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Tradition- al Chinese Medicine from June 2013 to March 2016 were retrospectively reviewed. Among the patients, 81 were male, and 123 were female, ranging in age from 22 to 84 years old, with an average of (49.8±13.8) years old. Results The transumbilical suture-suspension single port LC were performed successfully in 198 patients, with an average operation time of (55.96±15.11) min, and an average hospitalization time of (6.07±1.85) days. The complications such as postoper- ative bile duct injury, bleeding and incision infection didn ’t occur in 204 patients. Six cases changed to three-port LC, and the total surgical success rate was 97.06% (198/204). Conclusion Transumbilical suture-suspension single port lap- aroscopic cholecystectomy is feasible, minimally invasive, with less pain, which meets the psychological needs of pa- tients. 【Key words 】 Cholecystectomy; Laparoscopic; Suture-suspension; Single port 随着生活质量的不断提高,人民自我健康意识增 操作时间。因此,构建出腹腔镜下操作空间并充分暴 强,以及现代医疗诊查技术的发展,临床上发现患有胆 露好胆囊三角是经脐单孔腹腔镜胆囊切除的关键点 [4-5] 囊疾病的病例较前增多。由于现代手术技术的进步,腹 和难点 。而我科开展的“悬吊法”经脐单孔腹腔镜 腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy ,LC) 胆囊切除正好解决了这一难题。我院于2013 年6 月 [1] 已成为目前治疗胆囊良性疾病的标准术式 。从1985 起开展“悬吊法”单孔腹腔镜胆囊切除术,取得了一定 年世界第一例腹腔镜胆囊切除术以来,腔镜手术技术 的经验,现报道如下: 及相关创新术式一直以惊人的速度增长,单孔腹腔镜 1 资料与方法 技术及经自然腔道腹腔镜技术越来越受到患者的追 1.1 一般资料 从2013 年6 月至2016 年3 月间 [2] 捧,进一步实现了患者的微创及无瘢痕的要求 ,并正 在广州中医药大学第一附属医院三外科共有204 例患 逐渐取代传统三孔腹腔镜胆囊切除术成为新的标准 者开展了“悬吊法”单孔腹腔镜胆囊切除术。其中男 [3] 术式 。但是在经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中使用常 性81 例,女性123 例;年龄最小的为22 岁,最大为84 规器械操作容易在腹腔内“打架”,影响胆囊三角的暴 岁,平均年龄为(49.8±13.8)岁。所有病例都经上腹部 露及重要管道处理,增加手术风险和难度,增加手术 CT 检查或肝胆胰超声明确诊断为胆囊结石或胆囊息 通讯作者:李惠东。E-mail:tonyli520@ ·982 · Hainan Med J, Mar. 2017, Vol. 28, No. 6 肉(其中胆囊结石186例,胆囊息肉18 例) 。103例有腹 痛病史,其余是在体检时,或在治疗其他疾病时发现 有胆囊结石或胆囊息肉疾病;伴有不同程度的糖尿 病、高血压、冠心病、高脂血症等37 例,所有患者无明 显手术禁忌证。病例排除标准:(1) 术前怀疑合并 Mirrizi 综合征、胆总管结石或者胆囊恶变;(2)胆囊急 性发作炎症水肿期;(3)既往有上腹部手术史。所有手 术均由笔者所在团队完成。 1.2 手术方法 图2 胆囊Hartmann 囊浆肌层缝线 mm Trocar各1个、 # 0 微乔线和一次性不可吸收结扎夹(杭州康基) ,204例悬吊法经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用体会-海南医学PDF30°腹 腔镜(Stryker ,United States) ,超声刀(Ethicon Endo-Sur- gery ,United States) 。 1.2.2 手术操作 全身麻醉成功后,取头高左侧 卧位,沿脐孔下缘作长约1.5 cm 的弧形切口。气腹针 建立气腹,于切口内平行置入10 mm、5 mm Trocar 各 1 个,两Trocar 间隔少许皮下组织以防止漏气,右侧 10 mm Trocar供腹腔镜出入,左侧5 mm Trocar 供电凝 图3 两缝线牵拉显露胆囊三角 # 2 结 果 钩或超声刀出入。将0 微乔线的三角针掰成直针做为 穿刺针使用。先探查腹腔观察胆囊炎症程度,经右锁 204 例患者中,198例顺利完成“悬吊法”经脐单孔 骨中线肋弓下缘使用穿刺针穿刺,置线悬吊胆囊底部 腹腔镜胆囊切除,成功率为97.06% ;平均手术时间 穿出腹壁做牵引(图1),向右上方牵开胆囊及肝脏。靠 (55.96±15.11) min ,其中手术时间最长为95 min ,最短 近胆囊管于Hartmann 囊浆肌层再次吊线 h 后进流食;平均住院 牵引线从脐部右外侧解决腋前线处穿出腹壁做牵引, 时间(6.07±1.85) d。余6 例为中转三孔法操作,其中2 以便暴露胆囊管及胆囊三角( 图3)。使用超声刀仔细 例在早期开展手术期间由于经验不足,分离胆囊三角 解剖胆囊三角,分离出胆囊管及胆囊动脉,超声刀凝 时造成出血而转三孔完成手术;1例因分破胆囊导致 闭胆囊动脉,必要时钛夹夹闭胆囊动脉,随后于胆囊 结石掉入腹腔而在剑突下增加1 个12 mm Trocar取出 管近端上2 枚不可吸收结扎夹,远端上1枚,剪断胆囊 结石;3 例因体型肥胖,腹腔脂肪堆积致胆囊暴露不 管。最后使用超声刀在胆囊脏面剥离胆囊。胆囊床 佳,无法显露胆囊三角而改行三孔腹腔镜手术切除胆 使用电凝棒电灼止血,生理盐水冲洗胆囊床后,在完 囊。但无一例中转开腹手术。204 例患者均手术成 全离断胆囊,经穿刺孔完整取出胆囊。术毕丝线关闭 功,恢复满意顺利出院。所有患者均无发热、腹痛、出 腹膜及皮下组织,皮肤切口使用医用生物胶水涂抹或 血、胆漏、邻近器官损伤等并发症发生。单孔手术的 美容线行皮内缝合。 患者术后腹部查体可见脐部微小瘢痕,均对手术效果 1.3 术后处理 术后所有患者均进行预防性使 非常满意。 用抗生素48 h 、术后当天给予适当支持等常规治疗,并 3 讨 论 严密观察有无腹痛、发热等不适,排除胆漏及手术创 单孔腹腔镜技术应用于传统的胆囊切除手术已 [6] [7] 面出血的可能。 近20 年 。而在我国,张忠涛等 于2008 年最早在文 献上报道了单孔腹腔镜胆囊切除术。由于腹腔镜技 术的不断提高,单孔腹腔镜胆囊切除术在大型医院的 应用越来越普遍。 根据术者经验,手术视野的显露特别是胆囊三角的 暴露是单孔腹腔镜技术的关键点,可直接影响手术的预 定方案。因胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝 管穿过,在腔镜下对此处进行游离,解剖结构能得到清 [8] 楚显露,相对不容易误伤该处的重要管道 。通过显露 胆囊三角区,再以胆总管走形为参照,就能安全的解 图1 胆囊底部缝线悬吊 剖游离出胆囊管、肝总管,从而大大降低医源性胆管 ·983 · 海南医学2017 年3 月第28 卷第6 期 Hainan Med J, Mar. 2017, Vol. 28, No. 6 损伤的风险。目前行单孔腹腔镜胆囊切除使用器械 认为,胆囊良性疾病合并或无慢性胆囊炎者为“悬吊 主要分为两类,其中一部分的手术需配置专用的单孔 法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除的最佳适应证。然而, 腹腔镜器械(Triport ,可弯曲器械)[9] ,这些器械价格昂 该技术仍存在一定的局限性:由于吊线的原因只能行 贵,且不能重复使用,增加患者的经济负担,且需要在 顺行胆囊切除,无法行逆行胆囊切除术,遇到胆囊三 脐部做1个3.0 cm 的长切口,创伤相对较大;另一部分 角周围粘连严重或水肿明显的急性期的胆囊,结石嵌 使用常规器械,这方法存在穿刺器漏气问题,而且器 顿胆囊管开口Mirrizi 综合征,无法进行顺行胆囊切除 械全部从脐集中置入,容易导致器械在体外相互干 时,建议行传统三孔腹腔镜胆囊切除,避免造成更严 扰,影响手术区域的视野暴露,还频频出现器械“打 重的医源性胆道损伤。悬吊法 架”的现象,增加操作难度及手术时间,这些常是经脐 笔者认为,“悬吊法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除是 单孔腹腔镜胆囊切除操作失败的原因。 确切可行的,该手术的熟练操作需要经过一定手术例 因此,笔者结合胆道解剖特点,同时为了克服经 数的积累,学习曲线 例,在越过学习曲线 脐单孔使用常规器械条件下暴露胆囊三角困难的缺 期后,则能熟练掌握其操作技巧,大大缩短手术时 点,在借鉴外院成功开展手术的经验及已报道文献, 间。相对传统的多孔腹腔镜手术,“悬吊法”经脐单孔 采用“悬吊法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结 腹腔镜胆囊切除手术的最明显的优势在于,采用脐下 [3] 石及胆囊息肉,取得了良好的效果 。笔者在经脐单 缘弧形长约1.5 cm 切口,术后由于皮下组织瘢痕收 孔腹腔镜胆囊切除中通过缝线悬吊胆囊底、胆囊壶 缩,导致皮肤表面实际瘢痕不及1 cm,美容效果十分 腹,将两处悬吊点分别向右上和右下牵拉,暴露胆囊 明显。术后切口疼痛明显减轻,恢复更快,迎合了广 前三角,此时利用超声刀小口打开前三角胆囊壶腹浆 大患者尤其是年轻女性的要求。而且该术式对手术 膜,并利用超声刀头钝性分离解剖胆囊颈部,由前到 器械的要求简单,避免了使用昂贵的一次性专用单孔 后廓清胆囊三角区的脂肪组织直到充分暴露胆囊管 腹腔镜器械,减轻患者的经济负担,具有临床推广应 及胆囊动脉。当胆囊颈部脂肪堆积或胆囊与周围组 用价值。 织粘连较重时,单纯通过解剖胆囊前三角难以安全暴 参考文献 露胆囊管,而由于两条悬吊线固定向右上方及右下方 [1] 韩威, 张忠涛, 李建设, 等. 经脐单腹腔镜胆囊切除术(附12例报告 牵拉,只能显露前三角,仍强行通过分离胆囊前三角 及文献复习)[J]. 中国实用外科杂志, 2008, 28(11): 967-969. [2] Grahaml L. General considerations when planning laparoscopic sur- 有可能造成医源性胆管损伤,此时可再次在剑突下左 gery [J]. J Perioper Pract, 2013, 23(5): 5-6. 侧3 cm 穿刺第三条线悬吊胆囊壶腹,通过左右交叉悬 [3] 潘明新, 程远, 高毅. “三点法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J]. 南方 吊胆囊壶腹并相应调整左右吊线牵拉力度可显露胆 医科大学学报, 2010, 30(7): 1715-1717. 囊后三角。因胆囊后三角其表面被覆浆膜,组织相对 [4] 戴小明, 黄秋林, 贺更生, 等. 改良腹壁吊线经脐单孔腹腔镜胆囊切 疏松,无重要管道,紧贴胆囊分离是安全的,使前后层 除术[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(4): 384-386. [5] 胡三元, 张光永. 悬吊式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J/CD]. 中华 腹膜分离贯通,最终使胆囊管充分游离。通过一系列 腔镜外科杂志(电子版), 2009, 2(1): 22-27. 的缝线悬吊,虽然增加手术时间,但充分暴露胆囊前 [6] Ng WT, Kong CK, Wong YT. One wound laparoscopic cholecystecto- 后三角,减少了体内的操作器械的使用,增加手术的 my [J]. Br J Surg, 1997, 84(11): 1627. 可操作空间,从而解决经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术 [7] 张忠涛, 韩威, 李建设, 等. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1 例报告 过程中使用常规直器械时在腹腔内“打架”的难题。 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2008, 13(4): 314. [8] 高青, 李琪. 腹腔镜胆囊切除术360 例Calot 三角解剖特点与临床处 204 例患者中,共有198例顺利完成“悬吊法”经脐 理[J]. 实用肝脏病杂志, 2007, 10(5): 324-326. 单孔腹腔镜胆囊切除。余6 例不能成功施行“悬吊法” [9] Todd A, Ponsky. Single port laparoscopic cholecystectomy in adults 经脐单孔的原因主要是:患者体型肥胖,暴露欠佳;胆 and children: tools and techniques [J]. J Am Coil Surg, 2009, 209(5): 囊三角分离过程中操作过急,导致胆囊动脉出血;剥 e1-e6. 离胆囊过程中,分破胆囊致结石掉入腹腔等。故笔者 (收稿日期:2016-08-19) ·984 ·

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