「US提肌折叠法」

标准与规范 上睑下垂诊治专家共识

发布时间:2019-06-14 05:18 来源:北美安 编辑:admin

  上睑下垂是临床常见多发病,该疾病不仅影响患者外观,而且会对视功能造成不良影响[1-2]。目前对上睑下垂的检查方法及检测指标较多[3],很多医师对一些检查及检测的意义及方法并不清楚,术前往往并未进行有关检查及检测;另外,有关上睑下垂的手术方法也较多,自第一次报道用单纯皮肤切除矫正上睑下垂以来,已有包括上睑提肌相关手术、额肌相关手术、Müller肌相关手术在内的数十种方法被国内外学者报道用以矫正上睑下垂[4-17]。面对众多的手术方案,临床医师常常陷入选择的困境,对手术的适应证把握不准,导致手术效果不理想、并发症发生率较高[18-22]。近年来中国整形美容市场发展迅速,很多新的诊治手段不断涌现,但也存在诊治不规范等许多问题。为解决这些问题,在中国医师协会美容与整形医师分会眼整形专业委员会的组织下,由全国主要眼整形中心的专家经过共计七轮的讨论修订,最终制定了本共识。

  本共识囊括了上睑下垂的诊断和分度、分类、术前评估、手术时机选择、术中矫正量评估、术式选择、术后护理及并发症处理在内的几部分内容,以期从最贴近临床的角度为广大医师提供上睑下垂的诊治依据,指导临床医师规范地开展对上睑下垂的诊治工作,以造福于广大患者。

  在正常情况下,睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘≤2 mm;在排除额肌作用下,遮盖2 mm即可诊断为上睑下垂。

  单侧上睑下垂者可与正常侧进行对比估计下垂量:两眼平视时,两侧睑裂高度差,即为下垂量。双侧上睑下垂者则需观察上睑缘遮盖角膜的程度,根据遮盖程度分为:(1)轻度:遮盖≤4 mm,此时下垂量为≤2 mm;(2)中度:遮盖4~≤6 mm,下垂量2~≤4 mm;(3)重度:遮盖6 mm,遮盖达到瞳孔中央,此时下垂量4 mm。

  肌源性上睑下垂可以是先天性的,也可以是后天性的。先天性者多因上睑提肌发育不良所致,也可由于支配上睑提肌的中枢性和周围性神经发育障碍所致[23-25];其病理表现为上睑提肌肌纤维横纹消失,数量减少,走行紊乱,被纤维组织和脂肪组织取代,并且该病理表现缺陷程度与上睑下垂严重程度呈正比。临床上此类患者不仅表现为上睑提肌收缩功能减弱,同时也存在舒张功能的下降,即上睑迟滞。后天性者主要是由于局部或弥漫的肌肉疾病所致,如肌强直综合征、进行性肌营养不良及重症肌无力等。

  由各种原因引起上睑提肌腱膜裂孔或者断裂所致,多见于自发性或退行性变如老年性上睑下垂,也可见于外伤、内眼手术或佩戴硬性角膜接触镜[26-29]。此时上睑提肌肌力较好,肌力评估量多8 mm,上直肌功能正常。

  由动眼神经或动眼神经分支麻痹所致,可伴一条或多条动眼神经支配的眼外肌功能障碍,多数表现为上睑下垂伴上直肌功能障碍。

  颈部及脑干交感神经病变,导致Müller肌收缩功能障碍,睑裂变小。最常见于Horner综合征[2]。

  Marcus-Gunn综合征又称下颌-瞬目综合征[30]。典型症状为张口或使下颌移向对侧、咀嚼等动作时,单侧眼睑上提、瞬目、睑裂扩大。其发病机制可能是由于翼外肌和上睑提肌的神经支配发生中枢性或神经核下性神经纤维连接异常所致,或者三叉神经与动眼神经之间在周围运动发生了异常联系。

  下颌-瞬目综合征目前尚缺乏理想的治疗方法。治疗时需对术前睑裂大小,瞬目值进行检测,并与患者充分沟通,了解患者的治疗意愿并充分交代术后的问题。若术前瞬目值2 mm,可按上睑下垂治疗;若瞬目值较大,则需先解决瞬目再进行治疗[30-31]。

  此类患者不是因为患侧上睑提肌功能障碍所致。如各种原因所致的眼球内陷致上睑支撑欠佳,表现为睑裂变小;长期眼睑痉挛所致上睑睁开困难;对侧眼睑退缩如甲状腺相关眼病,健眼则表现出眼睑下垂;严重睑皮肤松弛或赘皮遮挡睑缘,表现为眼睑下垂。对于假性眼睑下垂,其鉴别诊断非常重要。

  术前评估内容主要包括:睑缘角膜映光距离(MRD)、睑裂大小、上睑提肌肌力、上睑上提量、额肌肌力,Bell征。另外还需要进行眼科相关的视功能检查、屈光状态测定、眼位及眼球运动检查等[32]。

  MRD值是目前国际通用的上睑下垂程度的评测指标,包括上睑缘角膜映光距离(MRD1)和下睑缘角膜映光距离(MRD2)[33]。该指标将下垂度量化,对后期的随访分析提供了更为客观的依据。在国际交流时,通常都需要使用MRD值来对上睑下垂的治疗进行评价。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,同时用一光源置于患者眼前,此时角膜中央反光处到上睑缘的距离即为MRD1。当患者肌力较差,睁眼时无法暴露角膜中央反光处时,则检查者用手上提睑缘,上提的量同时计作负数则为该眼的MRD1。MRD2检查方法同MRD1,测量数值为下睑缘到角膜中央反光处。

  可作为评价下垂程度的补充指标。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,嘱患者睁眼平视,此时在瞳孔中央处测量上下睑的距离,即为睑裂大小。另外还应检查患者上视,下视时的眼裂大小作为补充。

  该项检查主要用以评价患者上睑提肌肌力的情况,主要用于根据肌力情况选择合适的手术治疗方案[34]。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌后先嘱患者向下看,再嘱患者向上看,此时上睑移动的距离即为上睑提肌肌力。通常上睑提肌肌力评估量4 mm为差,4~7 mm为中,7~10 mm为良,≥10 mm为正常。

  该项指标是全身麻醉手术时,制定术中睑裂闭合不全值(兔眼值)的计算基础。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,先嘱患者闭眼,再嘱患者平视,此时上睑移动的距离为上睑上提量。

  Bell征指闭眼时眼球上转的功能[3]。由于上睑下垂术后早期会存在闭合不全的情况,Bell征反应了患者是否有眼球上转的保护动作,若Bell征阴性或可疑阳性,则术中矫正值应偏小用以保护眼球。检测方法:检查者嘱患者轻松闭眼,在此状态下轻轻掀起上睑观察眼球位置,若眼球上转良好则为Bell征阳性,若眼球无上转则为阴性,上转不佳计作可疑阳性。

  该指标可在进行额肌相关手术时提供参考值。检查方法:嘱患者下视,在眉弓下缘中央部做一标记,然后嘱患者上视,测量标记点的活动距离即为额肌肌力。

  术前测定,用于在术中和术后对比,避免因上睑下垂手术造成眼位的变化。检测方法:令患者注视眼前33 cm一目标,观察患者眼位是否居中对称。继而检查者遮盖患者一眼,观察未遮盖的另一眼是否转动;然后去掉遮盖,观察去遮盖眼是否转动,检查是否存在斜视。

  术前检测,用于在术中和术后对比。重点检查上直肌功能,若眼球上转时,角膜下缘低于内外眦连线水平,则提示上直肌功能减弱,手术矫正量宜保守。检测方法:检查者手持光源位于患者前约33 cm,引导患者双眼分别向6个诊断眼位运动,观察被检者双眼的转动情况并记录角膜缘与睑缘或内外眦的距离。注意检查时被检者头部不能跟随目标转动。

  (1)轻至中度上睑下垂,因为瞳孔可以部分或全部暴露,故较少发生形觉剥夺性弱视,故可以在患者年龄较大,可以配合局部麻醉后手术矫正,如考虑社会心理因素,可以在学龄前期即3~5岁手术。(2)单眼重度上睑下垂,因瞳孔全部遮盖,仰头视物,为预防形觉剥夺性弱视及脊柱发育问题,可在1岁左右手术[35-36]。(3)小睑裂综合征,属于重度上睑下垂,可于2岁左右手术。手术可以分两期进行,先做内外眦成形,6~12个月后二期行上睑下垂矫正手术。(4)双侧肌力不同的上睑下垂,由于Herings反射,表现为下垂眼睑矫正完成后,对侧眼睑下垂加重。因此对于双侧肌力不同的上睑下垂建议先对下垂较重侧进行矫正,待半年左右眼睑形态稳定后再进行对侧下垂的矫正[37-38]。

  (1)外伤性上睑下垂,急诊期可行上睑提肌修复。如为陈旧性损伤。则至少外伤创面愈合后6~12个月以上,局部瘢痕组织软化,可考虑手术。(2)腱膜性上睑下垂,只要诊断即可手术。(3)动眼神经麻痹,重症肌无力及其他后天性上睑下垂,首先治疗原发病,待原发病稳定半年以上可考虑手术。

  局部麻醉下手术患者在坐位时,术毕应矫正到睁眼时高于健侧1 mm,双侧下垂的患者,术毕时上睑位于角膜缘下1 mm。

  全身麻醉手术患者,应在术前预估术中矫正的睑裂闭合不全(兔眼)值。对于单侧患者,术中兔眼值应为压住额肌后,睁眼时健侧上睑上提量减去患侧上睑上提量。对于双侧患者,术中兔眼值应为9 mm减去患侧上睑上提量。需要注意的是,对于Bell征阴性者,兔眼值应减少,通常为5~7 mm。

  利用上睑提肌行上睑下垂矫正术是最符人体生理结构的一种术式,常包括上睑提肌前徙、上睑提肌折叠、上睑提肌缩短3种手术方式。但对于重度上睑下垂,上睑提肌功能极差或消失,选择上睑提肌手术会出现矫正不足的情况。

  是对上睑提肌功能较差患者的有效治疗补充。通常适用于上睑提肌肌力较差,或由于外伤、手术等原因,上睑提肌结构破坏时可利用该手术方法。常见的手术方式有额肌瓣、额肌筋膜瓣、利用自体或异体材料悬吊的额肌动力来源矫正方法。

  理论上通过结膜-Müller肌切除来缩短Müller肌,以增加Müller肌肌力而抬高上睑[17,39]。但Müller肌为表情肌,受交感神经支配,通常适用于轻度上睑下垂。

  通过适量切除部分睑板,以达到抬高上睑的作用,需注意睑板宽度至少保留5 mm。可单纯适用于轻度上睑下垂患者,也可联合上睑提肌缩短手术,用于中、重度下垂患者。但睑板除了具有眼睑支撑作用外,睑板腺分泌脂质是保证泪膜正常功能的重要成分,睑板切除术后泪液稳定性及代偿功能有待于进一步探讨[40-41]。

  CFS是上直肌和上睑提肌之间的筋膜组织,对于重度下垂患者,可将此结构与睑板缝合增强悬吊效果。但因该筋膜与上直肌和上直肌相联系,所以缝合固定时容易出现上直肌功能障碍,术中需要严密观察避免这种情况。在术后需严密观察复视、下斜视的并发症。

  对于以上术式的选择,主要根据上睑提肌肌力的情况来选择:(1)当肌力评估量≥7 mm,患者仅表现为轻度下垂时,多采用上睑提肌前徙,上睑提肌缩短的方法来进行矫正,也有报道利用单纯睑板切除或结膜-Müller肌切除来进行矫正。(2)当肌力评估量为4~7 mm,患者表现为中度下垂时,多采用上睑提肌缩短手术即可达到较好的矫正效果。(3)当肌力评估量4 mm,患者表现为重度下垂时,可先尝试进行上睑提肌缩短手术进行矫正,若矫正不足,可联合睑板切除进行矫正,若仍不足,则可继续加上联合筋膜鞘手术来进行手术矫正。若此时仍无法得到较好的矫正效果,或者术前对上睑提肌肌力检查时肌力极差,评估量1 mm,则可采用额肌相关手术进行矫正[42-44]。

  另外也可在术前先评估术中矫正量,以此为依据决定手术方法。术中先进行上睑提肌前徙手术,若矫正量未达到术前评估值,则继续进行上睑提肌缩短术,若矫正量未达到评估值,继续进行睑板联合上睑提肌缩短手术,若矫正量未达到评估值,继续进行睑板联合上睑提肌缩短术加CFS悬吊。最后的联合术式可以覆盖包括重度下垂在内的大部分上睑下垂患者[45,46]。

  手术结束即时,睑裂闭合不全2 mm,Bell征阴性或可疑阳性时建议下睑做Frost缝线将上下睑闭合。

  对患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合,并用护眼冰袋进行冰敷,冰敷过程维持到术后第2天。

  术后第3天拆除包扎纱布后,白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼,夜间涂眼膏护眼,下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。

  如因护理不当有暴露性角膜炎症状时,需加用促进角膜细胞生长的修复性滴眼液。

  上睑下垂手术过程较为复杂,并发症多且发生率较高,经常需要多次手术方能获得良好的手术效果,需在术前与患者充分沟通,取得理解。常见手术并发症及其临床表现、发生原因及处理原则见表1。

王振军主任医师

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